医院口腔科患者满意度调查表.docx

医院口腔科患者满意度调查表

一、患者基本信息（请根据实际情况勾选或填写）

1.您的年龄段：□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

2.您的性别：□男□女□其他（请注明：________）

3.本次就诊类型：□初诊□复诊（若为复诊，首次就诊时间：____年____月）

4.本次就诊主要目的：（可多选）□牙齿治疗（龋齿/牙髓炎/根尖周炎等）□口腔检查□预防保健（涂氟/窝沟封闭等）□牙齿修复（补牙/冠修复/活动义齿等）□牙齿正畸（传统矫正/隐形矫正等）□牙周治疗（洗牙/刮治等）□其他（请注明：________）

5.本次就诊的科室细分：