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医院跨境医疗远程会诊与治疗方案执行知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________身份证号：_________

联系方式：_________现住址：_________主诊医生：_________（境内）

本知情同意书旨在向您充分说明跨境医疗远程会诊（以下简称“远程会诊”）及后续治疗方案执行的具体内容、潜在风险、各方权利义务等关键信息。请您仔细阅读并理解全部内容后，再决定是否签署。

一、跨境医疗远程会诊的定义与目的

跨境医疗远程会诊是指境内医疗机构（以下简称“本院”）通过远程医疗信息系统，连接境外具备合法资质的医疗机构或医疗专家