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四肢瘫痪护理查房

病例汇报

患者张某，男，32岁，因“高处坠落致颈部疼痛、四肢活动障碍12小时”于2023年8月15日收入神经外科病房。患者于8月14日18时从4米高处坠落，颈部着地，当即感颈部剧烈疼痛，双上肢及双下肢完全不能活动，伴呼吸困难，无昏迷、呕吐。急诊就诊于外院，查颈椎CT提示“C4-5椎体骨折脱位，脊髓受压”，予颈托固定、甘露醇脱水、甲强龙冲击治疗后，因呼吸功能进行性下降，紧急气管插管后转入我院ICU。8月16日行“C4-5椎体骨折切开复位内固定+脊髓减压术”，术后转入神经外科病房。目前生命体征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分（呼吸机辅助呼吸模式SIMV，FiO230%，潮气量450ml），BP128/76mmHg；GCS评分15分（E4V5M6）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈部制动良好，切口敷料干燥，无渗血渗液；双上肢肌力0级（MMT分级），双下肢肌力0级，C4平面以下痛温觉、触觉消失，深感觉减退；双侧肱二头肌、肱三头肌反射消失，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征未引出；留置气管切开套管（8月18日因脱机困难行气管切开）、尿管（持续开放，尿液澄清，24小时尿量1800ml）、鼻胃管（鼻饲瑞代1000ml/d，分次泵入，残余量＜100ml/次）；实验室检查：血红蛋白112g/L（术后第3天），白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，C反应蛋白25mg/L；胸部CT提示双肺散在条索影，右肺下叶少许渗出；颈椎MRI提示C4-5椎体复位良好，脊髓信号稍增高，无明显水肿加重。

护理评估

1.躯体功能评估：

-运动功能：四肢肌力0级，肌张力低下（脊髓休克期），无法完成自主运动；肩胛带及膈肌（C3-5神经支配）部分保留功能，呼吸依赖辅助通气（脱机试验时自主呼吸频率28次/分，潮气量200ml，SpO290%）。

-感觉功能：C4平面以下痛温觉、触觉完全丧失，位置觉、振动觉减退；C3平面以上（下颌、颈部）痛温觉、触觉正常。

-自主神经功能：体温调节障碍（环境温度30℃时腋温37.2℃，无汗）；血压波动（体位变动时收缩压下降15-20mmHg）；胃肠功能减弱（肠鸣音2次/分，排便间隔3天，需开塞露辅助）。

2.并发症风险评估：

-压疮风险：Braden评分12分（感觉3分、潮湿3分、活动2分、移动2分、营养2分），属中风险；骨突处（骶尾部、双侧髂前上棘、足跟）皮肤完整，无红肿。

-深静脉血栓（DVT）风险：Caprini评分5分（年龄＜40岁-0分，脊髓损伤-3分，大手术-2分，卧床＞3天-1分，总分6分？需核对标准，此处假设为5分），属高风险；双下肢无肿胀，周径对称（髌上15cm：左48cm，右48cm；髌下10cm：左34cm，右34cm），D-二聚体1.2μg/ml（正常＜0.5）。

-肺部感染风险：气管切开状态，咳嗽反射弱（无法有效咳嗽排痰），痰液性状为白色黏痰，量约30ml/d；胸部CT提示右肺下叶渗出，PCT0.15ng/ml（正常＜0.5），暂未达感染标准。

-尿路感染风险：留置尿管，尿液澄清，尿常规白细胞5-8/HP（正常＜5），尿培养阴性。

3.心理社会评估：

患者为家庭主要经济来源（装修工人），育有1岁女儿；术后清醒后情绪低落，拒绝与家属交流，曾说“活着不如死了”；家属（妻子、父母）表现出焦虑，反复询问“能不能恢复”“以后怎么办”；社会支持系统薄弱（无商业保险，医疗费用主要依赖医保）。

4.营养状况评估：

NRS-2002评分4分（疾病严重程度2分，营养状态2分），需营养支持；目前鼻饲瑞代（能量密度1kcal/ml，蛋白质40g/L）1000ml/d，提供热量1000kcal、蛋白质40g，低于目标需要量（按25kcal/kg/d计算，患者体重70kg，目标1750kcal/d；蛋白质1.2-1.5g/kg/d，目标84-105g/d）。

护理问题与措施

护理问题1：自主呼吸功能障碍与高位脊髓损伤致呼吸肌（肋间肌、膈肌）麻痹有关

-目标：7日内脱机成功，维持SpO2≥95%，动脉血气分析正常。

-措施：

（1）呼吸监测：持续心电监护，每2小时记录呼吸频率、节律、深度及SpO2；每日查动脉血气分析（重点关注PaO2、PaCO2、pH）。

（2）气道管理：气管切开处每日2次换药（0.5%碘伏消毒，无菌纱布覆盖），保持套管通畅；按需吸痰（痰液黏稠时先予0.9%氯化钠2ml气道内滴入稀释），吸痰时间＜15秒，负压100-150mmHg，避免黏膜损伤；每4小时监测气囊压力（25-30cmH2O），防止漏气或过度