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医疗风险管理与质量管理有机整合工作制度与程序

一、组织架构与职责分工

医院设立三级整合管理体系，明确决策、执行、监督三层级职责，确保医疗风险管理与质量管理在组织层面深度融合。

（一）决策层：医院质量与安全管理委员会

由院长任主任，分管医疗、护理、院感的副院长任副主任，成员包括医务部、护理部、质管办、风控办、药学部、信息中心等部门负责人及临床科室主任代表。主要职责：

1.审定整合管理方针、目标及年度工作计划，明确“患者安全为核心、质量持续改进为导向”的总体要求；

2.审批高风险领域（如围手术期、急危重症救治、特殊药品管理）的整合管理策略，协调跨科室资源配置；

3.每季度召开全体会议，听取整合管理执行情况汇报，审议重大风险事件（如Ⅲ级及以上医疗事故、院感暴发）的处置方案及系统改进措施；

4.监督整合管理成效与医院战略目标（如等级医院评审、国考指标）的匹配性，调整年度重点工作方向。

（二）执行层：科室质量与安全管理小组

各临床、医技科室设立由科主任任组长，护士长、医疗组长、质控员为成员的专项小组。主要职责：

1.落实医院整合管理目标，制定本科室年度实施计划（如降低手术部位感染率、缩短急危患者抢救响应时间），明确具体指标（如感染率≤2%、响应时间≤5分钟）；

2.每日通过早交班、病例讨论等形式开展风险预警（如高风险患者识别、设备故障隐患）与质量自查（如病历书写规范性、护理操作合格率）；

3.每周汇总本科室风险事件（如非计划再次手术、用药错误）及质量缺陷（如检查报告超时、患者满意度低分项），分析根因并提出改进措施；

4.参与院级整合管理培训与案例讨论，反馈基层执行难点（如流程衔接不畅、设备配备不足），为决策层提供优化依据。

（三）监督层：质量与安全管理办公室（简称“质安办”）

整合原质量管理科与风险管理科职能，设专职主任1名、副主任2名（分别负责医疗、护理条线），配备5-8名专职质控员（含医疗、护理、院感、药学背景）。主要职责：

1.统筹整合管理日常工作，制定《医疗风险与质量整合管理操作手册》（以下简称《手册》），明确各环节标准（如不良事件上报时限≤24小时、质控指标数据采集周期）；

2.建立“双轨监测”机制：一方面通过信息化系统（如电子病历、LIS、PACS）实时抓取质量指标（如平均住院日、手术并发症发生率）；另一方面通过主动巡查（如手术安全核查、危急值处置）收集风险信息；

3.每月汇总全院风险数据（按科室、类型、等级分类）与质量指标（按国家/行业标准对比），形成《整合管理月度分析报告》，重点标注“高风险-低质量”重叠区域（如急诊留观超过24小时患者管理）；

4.对整改措施落实情况进行跟踪验证（如通过现场抽查、系统数据复核），对未达标科室下发《整改督办单》，并将结果纳入科室绩效考核。

二、整合管理核心流程

以“风险识别-质量监测-评估分析-干预实施-效果评价”为闭环，将风险管理的“前瞻性预防”与质量管理的“过程控制”深度融合，实现从“事后处理”到“事前干预”的转变。

（一）风险识别与质量监测

1.数据采集来源：

-常规质量监测数据：包括核心质量指标（如住院患者死亡率、抗菌药物使用强度）、医疗技术指标（如微创手术占比、三四级手术比例）、患者体验指标（如门诊/住院满意度、投诉率）；

-风险事件数据：涵盖不良事件（如跌倒、压疮、输血反应）、隐患事件（如未造成伤害的用药错误、设备误操作）、预警信息（如季节性传染病流行、特殊药品库存不足）；

-外部参考数据：国家/省级质控中心发布的行业基准（如DRG组数、CMI值）、同行医院对比数据（通过区域医疗质量联盟获取）。

2.采集方式：

-信息化自动抓取：在HIS系统中嵌入质控规则（如手术患者术前评估完整性、出院病历72小时归档率），触发异常数据自动推送至质安办；

-人工主动实行“无责上报”与“强制上报”结合机制，Ⅰ/Ⅱ级不良事件（如患者死亡、严重功能障碍）须2小时内电话报告，Ⅲ/Ⅳ级（如未造成伤害或轻微伤害）通过“医院质量安全管理平台”24小时内填报；

-多维度巡查：质安办每月开展专项检查（如围手术期“三查七对”执行情况、急救设备完好率），护理部每季度组织护理质量交叉检查（如静脉输液规范、管路护理），药学部每周抽查处方/医嘱合理性。

（二）风险与质量联合评估

1.评估维度：

-风险等级评估：采用“发生概率（L）×影响程度（S）”矩阵，将风险分为四级（Ⅰ级：L≥3且S≥3，需立即整改；Ⅱ级：L≥2或S≥3，1个月内完成整改；Ⅲ级：L=1且S=2，季度内整改；Ⅳ级：L=1且S=1，持续观