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医疗机构患者隐私保护综合管理制度

第一章总则

第一条制度目的

为规范医疗机构各项工作中患者隐私保护行为，维护患者人格尊严与合法权益，构建安全、信任的医疗环境，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合本机构实际，制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于本医疗机构全体工作人员（包括医师、护士、医技人员、行政管理人员、后勤保障人员、实习进修人员、劳务派遣人员等），以及进入医疗机构区域内的第三方机构（如医疗设备供应商、数据处理服务商、保洁公司等）和人员。

第三条隐私定义

本制度所指患者隐私，是指患者在就医过程中涉及的个人信息、生理信息、健康信息、诊疗信息、生物样本信息以及其他依法受保护的与个人权益相关的未公开信息，包括但不限于患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、家庭住址、病史、诊断结果、检查报告、医嘱、手术记录、遗传信息、生物标志物检测数据等。

第二章管理职责

第四条机构管理职责

医疗机构成立患者隐私保护管理委员会，由院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医务科、护理部、信息科、病案科、质控科、人事科、后勤科等部门负责人。管理委员会履行以下职责：

制定、修订本机构患者隐私保护制度及相关操作规程；

组织开展患者隐私保护宣传教育与培训工作；

监督、检查本机构各部门及工作人员隐私保护职责落实情况；

受理患者隐私泄露相关投诉、举报，组织调查处理并反馈结果；

建立隐私保护应急处置机制，应对隐私泄露突发事件；

定期向医疗机构决策层汇报隐私保护工作开展情况，提出改进建议。

第五条部门管理职责

医务科：负责临床诊疗环节隐私保护的指导、监督与考核，规范诊疗行为中隐私信息的收集、使用与传递；

护理部：负责护理服务过程中隐私保护的管理，规范护理操作、床旁沟通、患者陪护等环节的隐私保护要求；

信息科：负责患者信息系统的安全防护，建立数据访问、存储、传输、备份等环节的安全机制，防止信息泄露、篡改或丢失；

病案科：负责病历资料（包括电子病历、纸质病历）的归档、保管、借阅、复制等环节的隐私保护管理，严格执行病历管理相关规定；

人事科：将患者隐私保护纳入工作人员入职培训、在岗培训及考核评价体系，对违反隐私保护制度的人员落实问责；

其他部门：按照本制度及相关操作规程，履行本部门职责范围内的患者隐私保护义务。

第六条工作人员职责

严格遵守本制度及相关法律法规，树立隐私保护意识，自觉维护患者隐私；

规范收集、使用患者隐私信息，仅在诊疗、教学、科研、管理等合法目的范围内使用，不得超出必要限度；

采取合理防护措施，防止在工作中泄露患者隐私，不得随意谈论、传播患者隐私信息；

发现患者隐私可能或已经泄露时，立即采取补救措施，并及时向所在部门负责人及隐私保护管理委员会报告；

配合医疗机构开展隐私保护培训、检查及投诉调查等工作。

第三章隐私保护具体要求

第七条信息收集与存储

收集患者隐私信息时，应遵循合法、正当、必要的原则，明确告知患者信息收集的目的、范围、使用方式及保护措施，取得患者或其监护人的同意（紧急医疗情况除外）；

收集信息应采用规范的记录方式，确保信息真实、准确、完整，避免收集与诊疗无关的隐私信息；

纸质隐私资料（如病历、检查报告、知情同意书等）应存放于专用档案柜，加锁保管，明确保管责任人，建立借阅、归还登记制度；

电子隐私信息应存储在符合安全标准的服务器或云存储平台，采用加密技术进行保护，设置访问权限，定期进行数据备份与安全检测。

第八条信息使用与传递

工作人员使用患者隐私信息时，应严格遵循最小必要原则，仅在授权范围内访问和使用；

因诊疗需要在机构内部传递患者隐私信息时，应通过加密的信息系统、专用文件传输通道或密封载体进行，不得通过未加密的电子邮件、即时通讯工具、社交平台等方式传递；

因教学、科研需要使用患者隐私信息的，应先进行去标识化处理，去除可识别患者身份的信息，且需经隐私保护管理委员会批准，签订保密协议；

向外部机构（如医保部门、疾控中心、转诊医院等）提供患者隐私信息时，应符合法律法规规定，取得患者同意（法定情形除外），并与接收方签订保密协议，明确信息使用范围与保护责任。

第九条诊疗服务环节保护

医疗机构应设置独立的诊疗室、检查室、病房，保障患者在诊疗、检查过程中的物理隐私，避免无关人员围观、窥视；

医护人员在进行问诊、查体、护理等操作时，应关门、拉帘，尊重患者意愿，避免在公共区域讨论患者病情及隐私信息；

患者的检查报告、病历资料等应通过专用窗口、加密信息系统或密封方式送达患者本人或其授权委托人，不得随意摆放或交由无关人员转交；

医疗机构应合理设置挂号、缴费、取药等区域的隐私保护设施，避免患者个人信息被他人窥视。

第十条第三方机构与人员管理