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颈动脉狭窄和颅内静脉血栓形成临床路径

颈动脉狭窄患者入院后立即启动卒中绿色通道评估，发病4.5小时内符合条件者优先考虑静脉溶栓治疗，超过时间窗或存在禁忌症者尽早开展抗血小板聚集治疗。完善病史采集，重点记录有无短暂性脑缺血发作、脑梗死病史，吸烟史（包/年）、高血压病程及控制情况（具体降压药物及剂量）、糖尿病类型及血糖控制水平（空腹血糖、糖化血红蛋白）、高脂血症治疗史，家族性心脑血管疾病史。体格检查需包含神经系统定位体征（肌力、感觉、语言、吞咽功能）、颈动脉听诊（双侧颈总动脉、颈内动脉起始部）、血压测量（双侧上肢对比，若差异＞20mmHg提示主动脉夹层可能）、眼底检查（有无视网膜动脉狭窄）。入院即刻完成NIHSS评分、改良Rankin量表评分，建立血管风险评估档案（包含心房颤动、冠心病等合并症筛查）。实验室检查项目需在入院2小时内完成：血常规+血型、凝血功能（PT、INR、APTT、FIB）、肝肾功能、电解质、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂全套（总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）、同型半胱氨酸、hs-CRP、ESR、梅毒抗体、HIV抗体，必要时加做抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体排查血管炎性疾病。影像学检查优先选择多模态CT（平扫+脑灌注CTP+头颈部CTA），若患者存在CT禁忌症（如碘过敏、肾功能不全eGFR＜30ml/min/1.73m2）则改为头颅MRI（DWI+T2WI+FLAIR）联合头颈部MRA，其中CTA/MRA需明确颈动脉狭窄部位（颈总动脉、球部、颈内动脉颅内段）、狭窄程度（采用NASCET标准测量）、斑块性质（钙化、溃疡、脂质核心），脑灌注成像评估缺血半暗带体积（Tmax＞6s区域）。对于症状性颈动脉狭窄（近6个月内TIA或非致残性脑梗死）伴狭窄程度70%-99%者，或无症状性狭窄≥90%者，在无禁忌症情况下于入院72小时内完成颈动脉支架成形术（CAS）或颈动脉内膜切除术（CEA）评估，手术方式选择需结合患者解剖结构（如主动脉弓分型、颈动脉扭曲度、斑块位置）、合并疾病（严重心肺功能不全者优先考虑CAS）及患者意愿。围手术期药物管理：术前5天开始双抗治疗（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd），若拟行CEA且存在高出血风险，可于术前24小时停用氯吡格雷；CAS术中给予肝素化（体重×100U肝素，维持ACT250-300秒），术后继续双抗治疗至少3个月，之后改为单抗长期维持。他汀类药物采用高强度治疗方案（阿托伐他汀40-80mgqn或瑞舒伐他汀20-40mgqn），目标LDL-C＜1.8mmol/L，若基线LDL-C已达标仍需强化治疗至少2年。血压控制目标：无症状性狭窄患者＜140/90mmHg，症状性狭窄或术后患者＜130/80mmHg，避免过度降压（收缩压＜110mmHg可能增加脑低灌注风险），优先选择ACEI或ARB类药物（如依那普利10mgbid或缬沙坦80mgbid），合并糖尿病者联合SGLT-2抑制剂（达格列净10mgqd）。血糖管理：空腹血糖控制在7.0-10.0mmol/L，餐后2小时＜13.9mmol/L，避免低血糖（＜3.9mmol/L）。术后并发症监测：CAS术后6小时内每小时监测足背动脉搏动及穿刺部位有无血肿，术后24小时复查头颅CT排除出血转化，术后48小时行颈动脉超声评估支架通畅情况；CEA术后重点观察有无舌下神经、喉返神经损伤（伸舌偏斜、声音嘶哑），颈部血肿需每2小时测量肿胀范围，若出现呼吸困难立即床旁拆除缝线减压。出院前完成脑血管病二级预防方案制定，包括饮食指导（低盐低脂，每日钠盐＜5g，胆固醇＜300mg）、运动处方（每周≥5天，每次30分钟中等强度有氧运动）、戒烟干预（必要时使用尼古丁替代疗法）及定期复查计划（术后1个月、3个月、6个月、12个月复查颈动脉超声+血脂，每年复查头颈部CTA）。

颅内静脉血栓形成患者入院后立即完善颅内压评估，存在头痛、呕吐、视乳头水肿等颅高压表现者，立即给予甘露醇1g/kg快速静脉滴注（30分钟内滴完），同时监测肾功能及电解质，若eGFR＜60ml/min则改用甘油果糖250mlq6h。病因筛查需覆盖感染性（鼻窦炎、中耳炎、颅内感染）、遗传性（抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C/S缺乏、因子VLeiden突变）、获得性（口服避孕药、妊娠产褥期、恶性肿瘤、抗磷脂综合征）及血液系统疾病（真性红细胞增多症、血小板增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿），详细询问月经史、流产史、近期手术史及特殊药物使用史（如雄激素类药物、糖皮质激素）。神经功能评估包含GCS评分、瞳孔大小及对光反射、肢体肌力分级，若出现癫痫发作立即给予地西泮10mg静脉推注（速度＜2mg/min），随后口服丙戊酸钠缓释片500mgbid（监测血药浓度50-100μg/ml）。