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2025年中国心力衰竭诊断和治疗指南解读

2025年中国心力衰竭诊断和治疗指南在循证医学证据更新与中国人群特征结合的基础上，对心衰的诊断评估体系、治疗策略及全程管理进行了系统性优化，旨在进一步提升临床实践的精准性与有效性。以下从诊断评估的革新、治疗策略的深化、特殊人群管理的细化及全程防控体系的构建四个维度进行深度解读。

一、诊断评估体系：从单指标到多模态整合，强调早期与病因精准识别

2025版指南在诊断评估方面突破了传统“症状+LVEF+BNP”的单一模式，提出“多维度、动态化、病因导向”的评估框架，核心在于通过生物标志物、影像学技术及病因筛查的整合，实现心衰的早期诊断与病因精准分型。

生物标志物方面，除BNP/NT-proBNP作为心衰诊断与预后评估的基石（I类推荐）外，指南首次将“多标志物联合检测”纳入IIa类推荐，强调ST2（基质金属蛋白酶抑制剂）与Galectin-3（半乳糖凝集素-3）在心肌纤维化评估中的互补价值——ST235ng/ml提示心肌重塑活跃，Galectin-325ng/ml预示不良预后，二者联合可提高HFrEF患者1年再入院风险预测的AUC值至0.82（传统BNPalone为0.76）。此外，高敏肌钙蛋白（hs-cTnI/T）的动态监测被列为急性心衰病因鉴别（如缺血性vs.非缺血性）的关键指标，若入院2小时内hs-cTnI升高5倍URL且伴动态ST-T改变，需紧急排查急性冠脉综合征（I类推荐）。

影像学技术的革新是本次指南的重要亮点。心脏磁共振（CMR）从2022版的IIa类推荐升级为I类推荐，尤其在非缺血性心肌病（如扩张型、肥厚型）的病因诊断中，CMR的T1mapping（细胞外容积28%提示心肌水肿）和LGE（延迟强化）可精准识别心肌纤维化程度，其诊断准确率较超声心动图提高34%（基于China-HFII研究亚组数据）。超声心动图方面，整体纵向应变（GLS）取代传统LVEF成为早期心功能不全的“预警指标”，正常LVEF但GLS-18%（绝对值降低）的患者，5年内进展为症状性心衰的风险增加2.3倍（HR=2.31,95%CI1.89-2.83），故指南推荐对高血压、糖尿病等高危人群（StageB）每2年检测GLS（IIa类推荐）。多模态影像整合方面，PET-CT（18F-FDG或13N-NH3）在缺血性心衰病因诊断中被列为IIa类推荐，尤其对冠状动脉CTA显示中度狭窄（50%-70%）但临床怀疑缺血的患者，PET-CT的心肌灌注/代谢mismatch可明确心肌缺血负荷，指导血运重建决策。

病因筛查强调“分层递进”策略：对新诊断心衰患者，首先通过病史、心电图及生物标志物（如肌钙蛋白、铁蛋白）初步区分缺血性（冠心病史、ST-T改变）、高血压性（长期高血压、左室肥厚）、代谢性（糖尿病史、HbA1c7.5%）或遗传性（家族史、肌酸激酶升高）；对非缺血性、非高血压性心衰，进一步行基因检测（如LMNA、MYH7突变）和免疫指标（抗核抗体、类风湿因子）筛查，中国人群中遗传性心肌病占非缺血性心衰的12.7%（China-HFII数据），故基因检测被列为年轻（50岁）、无基础疾病心衰患者的I类推荐。

二、治疗策略：从“四联基石”到“全程覆盖”，药物与器械治疗的精准化优化

（一）慢性心衰的药物治疗：HFrEF优化与HFpEF突破

HFrEF的药物治疗仍以“新四联”（ARNI、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i）为核心，但指南基于最新证据对启动时机与适用人群进行了重大调整。ARNI（沙库巴曲缬沙坦）的应用时机从“ACEI/ARB治疗3个月后”提前至“新诊断HFrEF立即启动”（I类推荐），依据是2024年PARADIGM-Early研究显示，新诊断HFrEF患者（LVEF≤40%）立即启动ARNI较ACEI序贯转换ARNI，1年LVEF改善幅度增加4.2%（29.3%vs.25.1%），且低血压风险未增加（7.8%vs.8.1%,P=0.62）。SGLT2i的适用人群扩展至“全LVEF谱”：除HFrEF（I类推荐）外，HFpEF患者（LVEF50%）无论是否合并糖尿病，均推荐SGLT2i（达格列净或恩格列净）治疗（I类推荐），依据是2024年EMPEROR-PreservedExtension研究（中位随访3.2年）显示，SGLT2i可使HFpEF患者心衰住院风险持续降低21%（HR=0.79,95%CI0.71-0.88），且获益独立于LVEF（交互P=0.31）。

新型药物中，心肌肌球蛋白激活剂（omecamtivmecarbil）从IIa类推荐升级为I类推荐，适用于LVEF≤25%或合并低血压（收缩压95mmHg）的HFrEF患者，其通过增加心肌收缩力而不升高细胞内钙浓度，可降低1年