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医院放疗计划执行知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________临床诊断：________（经病理/影像/实验室检查确诊）

一、放疗目的及预期效果

根据您的病情，经多学科会诊（肿瘤内科、外科、放疗科、影像科等）讨论，当前阶段选择放射治疗（简称“放疗”）的主要目的为：________（请勾选或填写：□根治性放疗：通过射线彻底杀灭肿瘤细胞，达到临床治愈目标；□辅助性放疗：与手术/化疗联合，降低局部复发风险；□姑息性放疗：缓解肿瘤引起的疼痛、出血、压迫等症状，改善生活质量；□其他：________）。

放疗的预期效果基于肿瘤类型、分期、部位及您的整体健康状况综合评估。以________（具体肿瘤类型，如肺鳞癌/乳腺浸润性导管癌/鼻咽癌等）为例，同类患者中约________%（根据临床研究数据填写，如“70%-80%”）可达到局部控制目标；若为姑息性放疗，约________%（如“85%”）的患者在治疗2-4周后症状可显著缓解。需特别说明的是，放疗效果存在个体差异，受肿瘤对射线敏感性、治疗期间身体状态、合并症控制情况等因素影响，最终疗效需治疗结束后3-6个月通过影像（CT/MRI/PET-CT）及肿瘤标志物检查评估。

二、放疗方案详细说明

（一）定位与计划设计

1.定位方式：采用________（□CT模拟定位；□MRI-CT融合定位；□PET-CT定位；□其他：________）。定位前需完成以下准备：________（如“头颈部患者需制作热塑膜固定头颈部，保持仰卧位；胸部患者需练习屏气以减少呼吸动度；腹部患者定位前4小时禁食，排空膀胱”）。定位过程中，技术人员将使用激光线标记体表参考点，并用永久性墨水（可清洗）绘制定位线，您需保持体位固定，避免移动。

2.靶区确定：根据影像学资料（增强CT/MRI）、病理结果及解剖结构，由放疗医师勾画肿瘤靶区（GTV）、临床靶区（CTV）及计划靶区（PTV）。其中，GTV为影像学可见的肿瘤组织；CTV包含GTV周围可能受侵犯的亚临床病灶；PTV为考虑器官运动、摆位误差后的扩展区域。

3.正常组织保护：通过三维治疗计划系统（TPS）设计照射野，确保靶区接受足够剂量（________Gy/________次，每日1次，每周5次，总疗程约________周），同时限制周围关键器官（如________，填写具体器官，如脊髓、腮腺、心脏、肺等）的受量不超过其耐受阈值（如脊髓≤45Gy，腮腺平均剂量≤26Gy）。

（二）放疗技术选择

根据肿瘤位置及周围器官关系，本次放疗采用________（□三维适形放疗3D-CRT；□调强放疗IMRT；□容积调强放疗VMAT；□图像引导放疗IGRT；□质子/重离子放疗；□其他：________）。技术选择依据为：________（如“肿瘤紧邻脊髓，需高剂量梯度，故选择VMAT技术以减少脊髓受量；或肿瘤活动度大，需IGRT实时校正摆位误差”）。

（三）治疗调整可能性

治疗过程中，若出现以下情况，医师可能调整原计划：①肿瘤体积显著缩小（如治疗2周后CT复查显示肿瘤退缩＞30%）；②正常组织急性反应达到2级以上（如放射性食管炎导致吞咽困难）；③您因特殊原因（如发热、严重感染）需暂停治疗超过3天。调整方案可能包括缩野照射、降低单次剂量或延长疗程，具体需重新评估后告知。

三、放疗可能的风险与并发症

放疗是一种局部治疗手段，但射线在杀伤肿瘤细胞的同时，可能对照射野内及邻近的正常组织造成损伤。风险程度与照射部位、总剂量、单次剂量及您的个体敏感性相关，具体可能出现以下情况：

（一）急性反应（治疗期间至结束后3个月内）

1.皮肤反应（常见于胸腹部、四肢照射）：照射野内皮肤可能出现红斑（1级）、色素沉着（2级）、湿性脱屑（3级），严重时可出现溃疡（4级）。发生时间多在治疗2-3周后，可通过外用含银离子敷料、生长因子凝胶缓解；3级以上反应需暂停治疗，待愈合后继续。

2.黏膜反应（常见于头颈部、食管、直肠照射）：口腔/咽/食管黏膜可能充血、水肿，出现散在白膜（2级）或融合性溃疡（3级），伴疼痛、吞咽困难；直肠照射可能出现里急后重、黏液血便。可通过黏膜保护剂（如康复新液）、止痛药（如吗啡缓释片）及饮食调整（半流质饮食）缓解，3级以上反应需药物干预或暂停治疗。

3.放射性炎症（常见于肺、膀胱照射）：肺照射可能出现干咳、低热（放射性肺炎1-2级），严重时伴呼吸困难、低氧血症（3级）；膀胱照射可能出现尿频、尿急、血尿（放射性膀胱炎2-3级）。需使用激素（如甲泼尼龙）、抗生素（合并感染时）或止血药物治疗。

4.全身反应：部分患者可能出现乏力、食欲减