医院皮肤移植术知情同意书.docx

医院皮肤移植术知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________病案号：___________床号：___________

入院诊断：___________（如：全身多处深度烧伤/慢性难愈性创面/皮肤肿瘤切除术后缺损/瘢痕挛缩畸形等）

经治医师已详细向患者及家属（或授权委托人）说明，因当前病情需要实施皮肤移植术（具体术式：___________，如：自体中厚皮片移植术/异体脱细胞真皮基质联合自体刃厚皮移植术/微粒皮移植术等）。为充分保障患者知情权利，现逐项说明如下：

一、手术必要性及预期目标

患者当前存在_______