（2025）ISA指南：系统性淀粉样变性的支持治疗12PPT课件.pptxVIP

2025ISA指南：系统性淀粉样变性的支持治疗全方位守护患者生命健康

目录第一章第二章第三章系统性淀粉样变性概述心脏支持治疗肾脏支持治疗

目录第四章第五章第六章神经系统支持治疗其他器官支持与综合管理治疗原则与未来展望

系统性淀粉样变性概述1.

定义与病理生理机制蛋白质折叠异常综合征：由淀粉样蛋白前体（如AL轻链、TTR转甲状腺素蛋白）错误折叠形成β-片层结构，在细胞外沉积导致器官结构破坏和功能障碍。多因素致病机制：遗传突变（如TTR基因）、浆细胞异常增殖（AL型）或慢性炎症（AA型）均可触发前体蛋白过量产生或结构异常，最终形成不可溶的淀粉样纤维。全身性病理损害：沉积物通过机械压迫、氧化应激等途径干扰细胞功能，尤其对心脏、肾脏等高血流灌注器官损伤显著。

组织活检技术活检部位选择：腹部脂肪穿刺（敏感性60%~80%）、骨髓（兼顾AL型浆细胞检测）、受累器官（如心内膜心肌活检）。样本处理要求：需新鲜组织冷冻切片或福尔马林固定，避免酒精固定导致假阴性。染色与分型确认刚果红染色阳性：偏振光显微镜下呈现苹果绿双折光，需与胶原纤维鉴别。免疫组化/质谱分析：明确淀粉样蛋白亚型（AL、ATTR、AA等），指导精准治疗（如AL型需筛查骨髓瘤）。辅助诊断技术影像学评估：心脏MRI（晚期钆增强）、心肌核素显像（DPD/PYP显像鉴别ATTR型）。实验室检查：血清游离轻链比值（κ/λ）、尿蛋白电泳、基因检测（TTR突变筛查）。诊断金标准（刚果红染色）

心脏支持治疗2.

醛固酮受体拮抗剂与SGLT2抑制剂醛固酮受体拮抗剂通过抑制醛固酮的作用，减少心肌纤维化和心室重构，从而延缓心力衰竭进展；SGLT2抑制剂则通过促进钠排泄和代谢调节，降低心脏前负荷，改善心肌能量代谢。改善心脏功能两类药物均被证实可减少心血管死亡和心力衰竭住院率，尤其适用于合并糖尿病或慢性肾脏病的淀粉样变性患者，具有多器官保护作用。降低心血管事件风险2025ISA指南明确建议，无论淀粉样变性分型如何，只要无禁忌证，应优先联合使用这两类药物以最大化临床获益。指南推荐优先级

抗凝药物选择直接口服抗凝药（DOACs）如利伐沙班、阿哌沙班为首选，因其出血风险低于华法林，且无需频繁监测INR；华法林仅用于合并机械瓣膜或重度二尖瓣狭窄等特殊情况。血栓风险评估特殊性淀粉样蛋白沉积导致的心房肌病变可能增加心腔内血栓形成风险，即使为阵发性房颤或低CHA2DS2-VASc评分患者，仍需长期抗凝。监测与调整定期评估肾功能（尤其使用DOACs时）和出血风险，动态调整抗凝强度，避免药物蓄积或抗凝不足。房颤抗凝管理策略

严格纳入标准：需满足以下条件：①药物优化治疗后仍为NYHAIII-IV级；②左心室射血分数保留但舒张功能严重受限（如平均E/e≥15）；③无严重多器官（如肾脏、肝脏）淀粉样沉积。排除禁忌证：活动性感染、未控制的浆细胞增殖性疾病（AL型）、或预期生存期＜1年的非心脏合并症患者不宜移植。终末期心衰患者筛选免疫抑制方案优化：采用钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司）联合霉酚酸酯，避免糖皮质激素加重淀粉样蛋白沉积；AL型患者需同步接受自体干细胞移植或化疗以清除克隆性浆细胞。长期随访重点：监测移植心脏淀粉样蛋白再沉积迹象（通过心脏MRI或活检），定期评估原发病控制情况（如血清游离轻链水平）。移植后管理要点心脏移植适应症

肾脏支持治疗3.

每日钠摄入量需控制在2克以下，通过避免加工食品、腌制食品及高盐调味品实现。限钠可有效减轻水钠潴留，降低心脏负荷和高血压风险，尤其适用于合并心力衰竭的淀粉样变性肾病患者。口服呋塞米或托拉塞米作为一线利尿剂，通过抑制髓袢升支钠重吸收快速缓解水肿。需监测电解质（如低钾、低钠）及肾功能，避免过度利尿导致血容量不足。若袢利尿剂效果不佳，可加用噻嗪类（如氢氯噻嗪）或保钾利尿剂（如螺内酯）。噻嗪类通过抑制远曲小管钠重吸收增强利尿效果，保钾利尿剂则用于预防低钾血症，但需警惕高钾风险。严格限钠策略袢利尿剂首选联合利尿方案限钠饮食与利尿剂应用

显著降低蛋白尿:达格列净组患者蛋白尿减少比例达45.2%，较对照组（12.7%）高出32.5个百分点，证实SGLT-2抑制剂对肾病蛋白尿的显著改善作用。指南推荐升级:2023版CKD指南将SGLT-2抑制剂适用人群扩展至全CKD患者，反映其临床证据已从糖尿病肾病拓展至泛肾病领域。心肾双重获益:数据印证SGLT-2抑制剂通过减轻肾小球压力（机制文献提及）实现蛋白尿降低，同步满足KDIGO指南对心肾联合保护的治疗要求。SGLT2抑制剂在蛋白尿管理

适应症与禁忌症终末期肾病患者若原发病（如AL型）已控制（血清游离轻链水平稳定）、无严重心脏或肝脏受累，可考虑移植。禁忌症包括活动性感染、未控制的浆细胞增殖或广泛血管淀粉样沉积。移植后生存率淀粉样变性患者肾移植后5年移