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2025年中国心力衰竭诊断与治疗指南解读课件

心力衰竭（以下简称心衰）是各种心脏疾病的严重表现或终末阶段，其发病率、致残率和死亡率居高不下，已成为我国重大的公共卫生问题。2025年《中国心力衰竭诊断与治疗指南》（以下简称“新指南”）在2018版基础上，结合近年来国内外最新临床证据和我国实践经验进行了全面更新，旨在为临床医师提供更精准、个体化的诊疗策略。本解读将从心衰的流行病学与分型、诊断评估、药物治疗、非药物治疗、合并症管理及长期随访等方面进行系统阐述。

一、流行病学与分型更新

新指南首次纳入我国最新心衰流行病学数据：2023年全国心衰患病率已达1.6%，估算患病人数超过1370万，其中≥65岁人群患病率达4.1%，较2018年增长23%。住院心衰患者中，射血分数降低的心衰（HFrEF）占比45%，射血分数中间值的心衰（HFmrEF）占20%，射血分数保留的心衰（HFpEF）占35%，HFpEF构成比呈逐年上升趋势，主要与人口老龄化、高血压及糖尿病患病率增加相关。

分型方面，新指南延续HFrEF（LVEF40%）、HFmrEF（40%≤LVEF50%）、HFpEF（LVEF≥50%）的三分法，但强调HFmrEF并非独立亚型，其临床特征、治疗反应及预后更接近HFrEF，建议在临床实践中动态监测LVEF变化。同时，新增“射血分数改善的心衰（HFimpEF）”定义，即基线LVEF40%，治疗后LVEF≥40%且较基线提升≥10个百分点，此类患者仍需维持原有神经内分泌抑制剂治疗，以降低复发风险。

二、诊断与评估体系优化

（一）早期识别与筛查

新指南强调心衰的“分级预防”理念，将心衰高危人群（如高血压、糖尿病、冠心病、心肌病患者及老年人群）列为重点筛查对象，推荐采用“心衰风险评分（China-HFRiskScore）”进行危险分层，该评分纳入年龄、BMI、NT-proBNP水平、eGFR、LVEF等8项指标，可有效预测1年内心衰住院风险（A类推荐）。对高危人群，建议每年检测NT-proBNP及超声心动图，实现早期干预。

（二）生物标志物的拓展应用

1.利钠肽（BNP/NT-proBNP）：仍是诊断与预后评估的基石。诊断界值：BNP100ng/L或NT-proBNP300ng/L可基本排除急性心衰；急性心衰时NT-proBNP1250ng/L（75岁）或4500ng/L（≥75岁）提示高风险（A类推荐）。慢性心衰患者治疗中，NT-proBNP较基线下降≥30%预示预后改善，若持续升高50%或绝对值5000ng/L，需重新评估治疗方案（B类推荐）。

2.心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）可用于心衰患者不良事件预测，慢性心衰患者hs-cTn持续升高提示心肌缺血或纤维化进展，需排查冠心病或心肌炎（B类推荐）。

3.新型标志物：可溶性ST2（sST2）、生长分化因子-15（GDF-15）在合并纤维化或炎症激活的心衰患者中具有补充预后价值，尤其适用于NT-proBNP受干扰（如肾功能不全）的人群（B类推荐）。

（三）影像学检查的精准化

1.超声心动图：新增“三维超声心动图”推荐，其测量LVEF的准确性优于二维法，尤其适用于HFmrEF患者（A类推荐）。对HFpEF诊断，强调“心肌应变”指标，如左室整体纵向应变（GLS）≤-18%可提高诊断特异性（A类推荐）。

2.心脏磁共振（CMR）：在不明原因心衰（如心肌病、心肌炎）中列为首选影像学检查，可定量心肌纤维化（延迟强化）及水肿（T2加权成像），指导病因治疗（A类推荐）。

3.核素心肌灌注显像：适用于怀疑心肌缺血导致的心衰，可鉴别缺血性与非缺血性心肌病（B类推荐）。

（四）病因诊断与鉴别诊断

新指南强调心衰病因诊断的重要性，对所有初诊患者需常规排查冠心病（冠脉CT或造影）、高血压性心脏病、瓣膜病、心肌病、心律失常（如房颤）、糖尿病心肌病等。对年轻患者（50岁），需警惕遗传性心肌病（如肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病），建议行基因检测（如MYH7、LMNA基因突变）（B类推荐）。

三、药物治疗策略更新

（一）HFrEF的基石治疗：“新四联”优化与个体化调整

1.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：取代ACEI/ARB成为首选药物，无论基线血压水平，HFrEF患者均应尽早启动ARNI（如沙库巴曲缬沙坦），起始剂量为50mgbid，2-4周递增至目标剂量200mgbid（A类推荐）。对不能耐受ARNI者，可先用ACEI（如依那普利10mgbid）或ARB（如缬沙坦160mgbid），但需在3个月内转换为ARNI（B类推荐）。

2.β受体阻滞剂：优先选择选择性β1受体阻滞剂（美托洛尔缓释片、比索洛尔）或α/β受体阻滞剂（卡维地洛）。起始剂量宜小（如美托洛尔缓释片1