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2025年卫生院慢病防治工作总结及2026年工作安排

2025年，我院紧密围绕“防、治、管”一体化慢病防控策略，以高血压、糖尿病为重点，统筹推进筛查、干预、管理、教育全链条工作，通过优化服务流程、强化团队协作、深化信息化支撑，逐步构建起“基层首诊、全程管理、防治融合”的慢病防控体系。全年累计管理高血压患者2865人、糖尿病患者1237人，较2024年分别增长8.2%、7.5%；高血压规范管理率从85.3%提升至88.6%，糖尿病规范管理率从83.1%提升至86.4%；高血压控制率（血压＜140/90mmHg）达65.2%，糖尿病控制率（空腹血糖＜7.0mmol/L）达58.7%，较上年分别提高3.1和2.8个百分点，防控成效显著。现将具体工作总结如下：

一、2025年慢病防治主要工作及成效

（一）精准筛查扩面，筑牢早发现防线

以“重点人群全覆盖、高危人群早介入”为目标，构建“常规体检+主动筛查+动态监测”三维筛查模式。一方面，依托基本公共卫生服务项目，将65岁及以上老年人、35岁及以上首诊患者、孕产妇产后42天随访等纳入必查范围，全年完成老年人健康体检2132人次，检出高血压621例、糖尿病237例，占新发现病例的68.3%；另一方面，针对肥胖、有家族史、长期吸烟饮酒等高危人群，组织家庭医生团队开展“敲门行动”，累计入户筛查1560户，覆盖45-64岁重点人群3890人次，发现血压偏高（130-139/85-89mmHg）523人、空腹血糖受损（6.1-6.9mmol/L）287人，均纳入高危人群管理台账，每季度进行1次随访干预。此外，在门诊设立“慢病筛查角”，配置智能血压仪、血糖仪及健康自测终端，引导就诊患者及家属自助检测，全年自助检测量达4320人次，检出异常指标121例，实现“就诊即筛查、异常即追踪”。

（二）分类管理提质，强化全周期干预

针对不同风险等级患者实施“差异化管理+动态调整”策略。对低风险患者（血压/血糖达标且无并发症），以家庭医生签约服务为载体，每季度开展1次电话随访，重点指导生活方式干预；对中风险患者（指标波动但无严重并发症），每月进行1次面对面随访，结合饮食、运动记录分析调整干预方案；对高风险患者（指标持续不达标或合并心脑血管疾病），纳入“专科医生+公卫医师+护士+患者”四方管理小组，由县人民医院内分泌科、心内科专家每2月进行1次远程会诊，同步建立“用药-监测-反馈”闭环，全年共调整高风险患者用药方案102例，其中87例在3个月内实现指标达标。同时，创新“患者自我管理小组”模式，以村（社区）为单位组建23个小组，每组由1名公卫医师担任指导员，组织患者定期交流控压控糖经验，全年开展小组活动78场，参与患者达1260人次，患者自我监测依从性从62%提升至79%。

（三）健康教育赋能，提升主动防控意识

坚持“需求导向、分层施教”原则，构建“线下+线上”立体宣教网络。线下方面，针对老年人、妇女、青少年等不同群体设计个性化课程：为老年人开发“饮食减法”“运动加法”等通俗课程，通过“厨房课堂”现场演示低油低盐烹饪；为妇女群体结合更年期健康开展“慢病与激素”专题讲座；为青少年开设“家庭健康小卫士”实践课，通过测量家长血压、绘制饮食图谱等方式培养健康意识。全年累计开展健康讲座56场，覆盖3200余人次，发放《慢病防控手册》《膳食指南图解》等资料4500份。线上方面，依托医院微信公众号、村（社区）微信群开设“慢病课堂”专栏，每周推送1期科普视频（如“正确测量血压的5个细节”“糖尿病患者的零食选择”），全年发布内容68期，阅读量超2.3万次；针对年轻患者开通“健康咨询”小程序，提供24小时在线答疑，累计回复咨询1890条，问题解决率达92%。通过多形式宣教，居民慢病核心知识知晓率从68%提升至75%，健康行为形成率从51%提升至58%。

（四）团队能力强化，夯实基层服务基础

以“强能力、提效率”为目标，构建“内部培训+外部支援”双轨提升机制。内部层面，制定“每月一主题、每季一考核”培训计划，围绕“慢病诊断标准更新”“药物相互作用案例分析”“心理干预技巧”等内容开展集中培训12次，邀请县疾控中心、县医院专家现场授课；组织“公卫-临床”联合查房24次，由临床医生带教公卫医师分析复杂病例，提升综合干预能力。外部层面，与县人民医院签订“慢病管理专科联盟”协议，建立专家定期坐诊、病例双向转诊、远程指导等机制，全年县医院专家来院坐诊16次，接诊慢病患者213例；选派4名骨干医师到县医院内分泌科、心内科进修3个月，带回“动态血糖监测”“家庭血压测量质量控制”等新技术，应用于日常管理。通过能力提升，团队成员对“难治性高血压”“脆性糖尿病”等复杂病例的处置能力显著增强，全年成功干预复杂病例57例