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2025年腹腔镜胆囊切除术操作指南【推荐】

腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病的金标准术式，随着微创技术的发展，其操作流程不断优化，需结合解剖学基础、影像学评估及术中精准操作以确保安全性和有效性。术前评估应全面涵盖患者一般状况、疾病特征及合并症情况。对于胆囊结石患者，需通过腹部超声明确结石大小、数量、位置（胆囊颈部嵌顿结石需警惕急性炎症风险），同时评估胆囊壁厚度（＞3mm提示慢性炎症）、胆囊萎缩程度及有无瓷化胆囊；胆囊息肉患者需重点测量息肉基底宽度（＞10mm或短期内增长＞3mm建议手术），并排除腺瘤性息肉恶变可能。合并糖尿病患者术前需将血糖控制在8-10mmol/L，高血压患者血压稳定于160/100mmHg以下，慢性阻塞性肺疾病患者需进行肺功能评估（FEV1＞1.5L或FEV1/FVC＞60%可耐受气腹）。凝血功能障碍患者术前应停用抗凝药物（阿司匹林停药5-7天，华法林术前3天改用低分子肝素桥接），血小板计数低于50×10?/L时需输注血小板纠正。

术前准备阶段需注重多学科协作。麻醉评估应包括困难气道预测（Mallampati分级≥Ⅲ级、颈部活动度＜35°需做好插管预案），术前6小时禁食固体食物、2小时禁清饮料，糖尿病患者可在术前2小时口服5%葡萄糖溶液200ml预防低血糖。器械准备需核对腹腔镜系统（30°腹腔镜可提供更佳视野，高清4K摄像系统有助于识别细微解剖结构）、能量平台（超声刀设置为凝血模式3-5档，电凝钩输出功率30-40W，LigaSure血管闭合系统适用于直径≤7mm血管）及一次性耗材（可吸收夹选择5mm或10mm规格，根据胆囊管直径调整，标本取出袋需具备防渗漏涂层）。对于急性胆囊炎患者，术前30分钟静脉输注头孢二代抗生素（如头孢呋辛1.5g），合并胆道感染时联合甲硝唑覆盖厌氧菌。

患者取仰卧位，头高脚低15°-30°，左侧倾斜10°-15°以利于暴露胆囊，术者站于患者左侧，第一助手站于右侧，持镜者站于患者两腿之间。建立气腹采用闭合式或开放式技术，脐部切口10mm，Veress针穿刺确认进入腹腔（回抽无血、无肠内容物，注水试验顺畅），维持腹内压12-14mmHg（儿童8-10mmHg，严重心肺疾病患者≤10mmHg）。置入10mmTrocar作为观察孔，腹腔镜探查顺序：肝膈面→胆囊（大小、张力、炎症程度、结石嵌顿部位）→Calot三角（粘连情况、脂肪堆积程度）→胆总管（有无扩张）→胰腺、十二指肠、结肠肝曲（排除合并疾病）。操作孔布局采用标准四孔法：剑突下10mmTrocar（距剑突2cm偏右），右锁骨中线肋缘下5mmTrocar（右肋缘下2cm），右腋前线肋缘下5mmTrocar（右腋前线与肋缘交点下方2cm），肥胖患者Trocar位置可适当向外侧、下方调整以缩短操作距离。

分离胆囊周围粘连时，先处理胆囊底与大网膜的粘连（超声刀沿胆囊壁表面分离，避免损伤网膜血管），再分离胆囊体部与结肠肝曲的粘连（若粘连紧密，可提起胆囊向头侧牵拉，显露粘连界面），十二指肠与胆囊颈部的粘连需特别谨慎（使用钝性分离结合低能量电凝，避免电灼伤导致迟发性穿孔）。暴露Calot三角是手术关键步骤，需遵循“自下而上、从后向前”原则：用抓钳将胆囊颈部向头侧、外侧牵拉，显露三角底部，电凝钩切开胆囊颈后方浆膜层，沿胆囊管表面向远端分离，保持“黄白交界线”（胆囊管表面脂肪与肝十二指肠韧带脂肪的分界线），逐步解剖出胆囊管前壁。确认胆囊管与胆总管关系：胆囊管汇入胆总管处通常形成“海鸥征”，需排除胆囊管汇入右肝管、副肝管或胆总管低位汇入等变异，必要时术中胆道造影（经胆囊管注入造影剂20ml，C臂透视确认胆道走行及有无结石）。

处理胆囊动脉时，在Calot三角内寻找胆囊管后方或上方的动脉分支（直径通常2-3mm，呈“红色条索状”），使用分离钳钝性分离动脉周围脂肪组织，确认无分支后，近端上2枚可吸收夹（间距3-5mm），远端上1枚钛夹，中间剪断（超声刀切断时需确保刀头完全闭合，激活时间2-3秒）。胆囊管处理需满足“三管征”（胆囊管、肝总管、胆总管清晰可见），测量胆囊管直径（＞5mm时需警惕胆总管结石），距胆总管0.5-1.0cm处上2枚可吸收夹（近端），远端上1枚钛夹，若胆囊管较短（＜0.5cm），可采用“哈巴狗钳”临时阻断后再上夹，避免夹闭胆总管。切断胆囊管后，需检查夹闭是否完全（有无裂隙、夹体是否垂直管腔）。

胆囊剥离从胆囊底部开始，抓钳夹持胆囊底向头侧牵拉，电凝钩或超声刀沿胆囊床表面分离，保持电凝钩与肝实质呈45°角，能量设置为电切30W、电凝20W，每处电凝时间不超过2秒，避免持续电凝导致肝组织焦化。遇胆囊床小血管（直径＜1mm）可直接电凝止血，较大血管（1-3mm）需上夹后切断。剥离过程中若胆囊破裂，需立即用吸引器吸净胆汁，取出散落结石