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2025年卫生院慢病防治工作总结和2026年工作计划

2025年，我院紧密围绕“防、治、管”三位一体的慢病防控策略，以高血压、糖尿病为重点，统筹推进冠心病、脑卒中、慢阻肺等常见慢病综合管理，通过优化服务模式、强化能力建设、深化健康干预，逐步构建起“筛查-建档-随访-干预-评价”的全流程管理体系。全年累计管理高血压患者2127人、糖尿病患者863人，较2024年分别增长8.2%和6.5%；高血压规范管理率从81.3%提升至87.6%，糖尿病规范管理率从78.5%提升至84.2%；高血压控制率达62.1%（较上年提高5.3个百分点），糖尿病控制率达58.4%（较上年提高4.1个百分点），超额完成年度目标任务。现将具体工作情况总结如下：

一、2025年主要工作成效与措施

（一）精准筛查覆盖，夯实管理基础

以“35岁以上首诊测血压”制度为抓手，全年门诊测压3.2万人次，检出血压异常者1236人，新纳入管理412人；结合家庭医生签约履约、老年人健康体检、重点人群筛查等工作，开展糖尿病机会性筛查2.8万人次，检出空腹血糖异常者674人，新纳入管理231人。针对农村地区留守老人集中、慢病知晓率低的特点，组织“慢病筛查进乡村”专项行动，覆盖12个行政村，累计筛查1860人次，发现高血压高危人群327人、糖尿病高危人群152人，均建立高危人群管理台账，每季度开展1次健康指导。

（二）优化服务模式，提升管理质量

1.家庭医生签约服务提质增效。组建由全科医生、护士、公卫医师、村医组成的“1+1+1+N”签约团队（1名本院医生、1名护士、1名公卫人员、N名村医），针对不同慢病患者制定个性化签约服务包。对血压、血糖控制稳定的患者，提供“远程监测+季度随访”服务，通过智能血压计、血糖仪实时采集数据，异常值自动预警；对合并并发症或控制不佳的患者，实行“每月入户+专家指导”模式，联合县级医院专科医生开展病例讨论12次，调整治疗方案47例。全年签约服务履约率达92.3%，患者满意度91.7%。

2.信息化支撑能力显著增强。完成公卫系统与电子病历系统的深度对接，实现患者就诊、随访、检查数据自动关联，减少重复录入；引入“慢病管理助手”小程序，支持患者自查健康档案、查看随访计划、在线咨询医生，累计注册用户1563人，在线咨询回复率98%。针对村卫生室信息化短板，为10个村卫生室配备便携式智能检测设备，数据通过4G网络实时上传至本院管理平台，村医随访效率提升40%。

（三）强化健康干预，促进行为改变

以“健康生活方式行动”为载体，针对不同人群开展分层干预：对普通人群，通过“健康大课堂”“赶场日宣传”等形式普及“三减三健”（减油、减盐、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）知识，全年开展讲座24场、义诊18次，发放宣传资料1.2万份；对高危人群，组织“慢病预防训练营”，聚焦饮食控制、运动指导、情绪管理，每期8-10人，由营养师、康复治疗师带队，累计开展12期，干预后高危人群健康行为形成率从53%提升至76%；对患者群体，推行“1+X”随访模式（1次面对面随访+X次电话/微信指导），重点督导规范用药、血糖血压监测及并发症预防，全年患者规范用药率从79%提升至85%，自我监测率从62%提升至78%。

（四）聚焦能力建设，筑牢服务根基

通过“请进来+走出去”的方式强化队伍培训：一方面，邀请县人民医院内分泌科、心内科专家开展专题培训6次，覆盖医务人员、村医150人次，重点讲解慢病诊疗指南更新、并发症识别与处理；另一方面，选派5名骨干到县医院进修学习，系统提升慢病管理能力。针对村医老龄化问题（平均年龄52岁），开展“智慧助老”专项培训，重点教授智能设备操作、数据上传、小程序使用，村医电子档案规范填写率从75%提升至91%。

二、存在的问题与不足

尽管取得一定成效，但对照上级要求和群众需求，仍存在以下短板：一是专业能力有待提升。部分年轻医生对慢病并发症的早期识别经验不足，村医对新版诊疗指南的理解和应用存在差距，个别随访记录仍存在“重数据、轻指导”问题。二是患者依从性差异大。农村地区部分老年患者受传统观念影响，对“终身服药”存在抵触，漏服、自行停药现象较突出；部分患者对饮食、运动干预的重要性认识不足，“管得住嘴、迈得开腿”的行为改变率仅65%左右。三是信息化应用深度不够。智能设备数据与公卫系统的自动匹配率仅80%，仍需人工核对；患者端小程序功能较为单一，缺乏个性化健康建议推送模块。四是资源配置存在短板。康复治疗设备、中医理疗器械数量不足，仅能满足60%的患者需求；村卫生室急救药品（如硝酸甘油、速效救心丸）储备不全，应对急性事件的能力较弱。

三、2026年工作计划

2026年，我院将以“提质量、强能力、促融合”为主