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2025年卫生院慢病防治年底工作总结及2026年工作计划

2025年，我院严格落实国家基本公共卫生服务规范及上级卫生健康部门关于慢性病防治工作的部署要求，以“防、治、管”一体化为核心，聚焦高血压、糖尿病等重点慢病，通过优化服务流程、强化团队协作、创新干预模式，推动辖区慢病防治工作取得阶段性成效。现将本年度工作总结如下，并结合现存问题提出2026年工作计划。

一、2025年慢病防治工作总结

（一）底数摸排与动态管理持续强化

年初通过家庭医生签约服务“回头看”、门诊首诊筛查、65岁以上老年人健康体检及重点人群主动随访等方式，全面更新辖区慢病患者数据库。截至12月底，辖区常住居民3.2万人中，共规范管理高血压患者2136人（管理率92.7%）、糖尿病患者872人（管理率90.5%），较2024年分别提升3.2和2.8个百分点。建立“村卫生室-公卫科-院领导”三级数据核查机制，每月比对电子健康档案与门诊诊疗、医保报销数据，全年修正重复建档、信息不全等问题127例，确保患者信息准确率达98.6%。针对新发现的235例高血压、68例糖尿病患者，48小时内纳入管理，同步启动“1+1+1”随访（家庭医生+村医+家属），首月规范随访率100%。

（二）分级分类干预模式成效显著

根据患者风险等级实施差异化管理：低风险患者（血压/血糖稳定、无并发症）由村医负责每季度1次随访，家庭医生每半年复核；中高风险患者（血压/血糖波动、合并心脑血管疾病）由家庭医生团队每月1次面对面随访，公卫科每季度质控；高危患者（近期出现急性并发症或靶器官损害）直接转诊至县级医院专科，并由我院团队跟踪指导康复。全年累计开展面对面随访1.8万人次，其中中高风险患者规范管理率达85.3%，较上年提升7.1个百分点；高血压患者血压控制率68.2%（目标值65%），糖尿病患者血糖控制率62.1%（目标值60%），均超额完成年度指标。针对用药不规范问题，联合县级医院内分泌科、心内科专家开展“处方审核月”活动，调整不合理用药方案312例，患者服药依从性从72%提升至81%。

（三）医防融合服务能力有效提升

一是强化硬件支撑。投入28万元购置智能血压血糖仪、动态心电图机等设备，实现21个村卫生室慢病检测设备全覆盖；与县人民医院签订“远程诊断合作协议”，全年通过远程系统上传检测数据5600条，接收专家反馈报告482份，基层诊断准确率提升15%。二是优化团队建设。组建由12名家庭医生、23名村医、4名公卫医师构成的慢病管理团队，每月开展“案例讨论+技能考核”，全年累计培训24次，覆盖320人次；选派6名骨干到县医院进修3个月，带回“动态血糖监测解读”“并发症早期识别”等实用技术，团队整体服务能力评估得分从82分提升至91分。三是深化关口前移。在门诊设立“慢病预诊室”，对35岁以上就诊者实施“首诊必测血压血糖”，全年筛查出血压/血糖异常者587人，其中132人确诊为高血压或糖尿病并纳入管理；联合妇科、儿科开展“家庭式干预”，针对患者家属同步进行健康宣教，全年覆盖家属2300人次，高危人群健康知识知晓率从65%提升至78%。

（四）健康促进与行为干预精准落地

以“健康中国行”“全国高血压日”“联合国糖尿病日”等为契机，开展“定制化”宣传活动：针对老年患者，组织“健康大篷车”进村庄，通过现场检测、中医理疗、方言讲解等方式普及低盐饮食、规律服药知识，全年开展活动46场，参与1.2万人次；针对中青年患者，开发“慢病管理微课堂”系列短视频（共12期），通过微信公众号、村广播站播放，累计播放量2.8万次；针对重点家庭，推行“健康积分”制度（如参与讲座积5分、按时随访积10分、成功减重3公斤积20分），积分可兑换血压计袖带、控油壶等健康用品，全年发放积分奖励1300份，患者主动参与率提升40%。此外，联合市场监管所、村委会开展“健康食堂”“健康超市”创建，改造村集体食堂12家，推广小包装低钠盐、低脂食用油，辖区居民日均盐摄入量从10.2克降至8.9克，油摄入量从35克降至28克。

（五）现存问题与不足

尽管取得一定成效，但对照居民健康需求和上级要求，仍存在以下短板：一是基层人才能力待提升。部分村医对并发症识别、动态监测数据解读能力不足，全年因村医判断偏差导致的延迟转诊事件发生4例；二是患者依从性差异大。60岁以上患者中，约20%因记忆力减退、经济负担等原因存在漏服药物、拒绝随访现象；三是信息化支撑需加强。现有公卫系统与电子病历、医保系统数据共享不充分，部分患者在外院就诊信息未能及时同步，影响全程管理；四是部门协同待深化。与教育、民政等部门在“学生家长健康管理”“独居老人关爱”等领域联动不足，健康促进覆盖面存在盲区。

二、2026年慢病防治工作计划