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2025年卫生院医德医风自查自纠报告

为深入贯彻落实国家卫生健康委《关于加强医疗卫生行业作风建设的意见》及省、市基层医疗卫生机构服务能力提升三年行动方案要求，我院于2025年3月至6月开展了为期4个月的医德医风专项自查自纠工作。本次自查以“强基固本、提质增效、重塑形象”为目标，覆盖全院8个临床科室、3个医技科室及公共卫生科，通过“全员参与、全流程覆盖、全问题溯源”的方式，系统梳理服务中的薄弱环节，现形成自查报告如下：

一、自查工作开展情况

（一）组织架构与实施路径

成立由院长任组长、分管副院长任副组长、各科室负责人及患者代表为成员的专项工作组，制定《2025年医德医风自查自纠实施方案》，明确“问题清单—整改台账—成效评估”三级闭环机制。采用“内部查+外部评”双轨模式：内部通过抽取2023-2024年门诊病历2300份、住院病历480份进行诊疗规范性核查；调取监控录像320小时分析服务态度；开展医务人员互评及科室交叉检查；外部通过发放纸质问卷1200份、电子问卷800份（回收有效问卷1920份）、电话回访患者500人次、召开患者及家属座谈会6场（参与人数120人）收集反馈，确保问题查摆全面客观。

（二）数据支撑与标准对照

以国家《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《基层医疗卫生机构服务能力标准（2022版）》为基准，重点核查“合理诊疗、廉洁行医、服务态度、医患沟通”四大维度。设定量化指标：门诊次均费用同比增幅≤3%（2024年为2.8%）、患者满意度≥90%（2024年第三方测评87.6%）、投诉率≤0.1‰（2024年实际0.15‰）、检查检验阳性率≥75%（2024年72.3%），通过数据比对锁定重点整改方向。

二、突出问题及典型案例

（一）服务态度“温差”问题仍存

1.个别医务人员沟通方式生硬。内科诊室3月21日接诊记录显示，患者张某某（72岁）因反复咳嗽就诊，接诊医生王某在患者询问“是否需要做CT”时回应“我说要做就做，哪来这么多问题”，导致患者当场投诉。经调取监控及访谈，王某因当日接诊量达42人次（超日常30%），工作压力下未能调整沟通语气。

2.窗口服务效率待提升。收费处4月抽查显示，高峰时段（上午9:00-11:00）平均排队时间15分钟，3名患者因等待超时抱怨“机器缴费流程太复杂，没人指导”。经分析，主要原因为自助机操作指南更新不及时（仅标注2023年版本）、导诊人员配备不足（高峰时段仅1名导诊兼顾收费与取药窗口）。

（二）诊疗规范性存在“短板”

1.部分检查项目合理性不足。抽查2024年1-12月门诊病历发现，呼吸科针对普通感冒患者开具胸片检查的占比达18%（合理范围应≤10%），其中5例患者年龄≤14岁，不符合儿童X线检查慎用原则。典型案例：5月12日患儿李某某（6岁）因“流涕、低热2天”就诊，接诊医生开具胸部正位片，经儿科专家组复核，认为无明确影像学检查指征。

2.抗生素使用存在超疗程现象。外科2024年住院病历中，3例阑尾炎术后患者抗生素使用时间超过7天（指南推荐≤5天），其中1例使用三代头孢达9天，存在过度预防用药风险。经追溯，原因为管床医生对《基层医疗机构抗菌药物应用指导手册》学习不深入，未及时调整用药方案。

（三）廉洁行医“防线”需加固

1.个别医务人员接受患者礼品。6月5日收到患者举报，中医科医生陈某收受患者王某某赠送的一箱鸡蛋（价值约80元）。经调查核实，王某某因长期在陈某处调理慢性病，为表感谢主动赠送，陈某未当场拒绝。虽未涉及经济利益输送，但违反《九项准则》“不收受患者礼品”要求。

2.耗材使用存在“人情单”现象。药房5月盘点发现，妇科医用凝胶月消耗量较2023年同期增长35%，经核查，其中12%的处方为非妇科患者开具（如皮肤科患者），存在非适应症使用情况。进一步追踪发现，部分医生为照顾熟人患者需求，放宽用药指征。

（四）制度执行“落地”不够扎实

1.首问负责制落实不到位。5月10日患者刘某某因“高血压复诊”到导诊台咨询，导诊护士指引至内科诊室后，患者因记错诊室（误至外科）再次询问，外科医生以“不属于本科室患者”为由未予引导，导致患者多跑2层楼。反映出跨科室协作意识薄弱，缺乏“首问即负责”的全局观念。

2.投诉处理时效性不足。2024年投诉记录显示，3起患者投诉从受理到反馈超过5个工作日（规定≤3个工作日），其中1起因值班医生未及时登记投诉信息，导致处理流程延误。根本原因在于投诉台账电子化系统未覆盖所有科室，纸质登记存在漏记、迟记现象。

三、整改措施及阶段性成效

（一）针对服务态度问题：实施“温暖服务”提升工程

1.开展全员礼仪培训。邀请省级医院服务管理专家进行“医患沟通技巧”“情绪管理”专题培训4场，覆盖120名医务人员；编