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XX医院院感管理委员会XXXX年度第X次会议记录

会议名称：XX医院院感管理委员会XXXX年度第X次会议

会议时间：XXXX年X月X日下午X点X分

会议地点：行政楼三楼第一会议室

主持人：张XX（院长/主管副院长）

参会人员：李XX（医务科主任）、王XX（护理部主任）、赵XX（院感科主任）、孙XX（检验科主任）、刘XX（药剂科主任）、各临床科室主任/副主任、感控小组成员代表（具体名单详见附件签到表）

缺席人员：无（或：XX科主任钱XX，因外出参会请假，已提交书面意见）

记录人：院感科周XX

一、会议议题

1.审议上一次院感委员会会议决议执行情况。

2.通报近期医院感染监测数据及重点问题分析。

3.讨论并修订《XX医院多重耐药菌感染预防与控制措施》部分条款。

4.部署下一季度院感防控重点工作。

5.其他需要委员会讨论的事项。

二、会议内容与讨论

（一）审议上一次院感委员会会议决议执行情况

院感科赵XX主任就上一次会议决议的落实情况进行了汇报。主要包括：

*“关于加强新生儿科手卫生依从性”的决议：通过增加手卫生设施、强化培训与督导，新生儿科手卫生依从性较前有所提升，但在夜班及周末时段仍有波动。

*“关于修订手术室空气净化管理规范”的决议：新规范已制定并下发，相关培训已完成，监测显示手术室空气质量符合标准。

*“关于开展全院抗菌药物合理使用专项检查”的决议：药剂科与医务科联合开展了检查，对发现的问题进行了通报并督促整改。

与会委员对上一次会议决议的总体执行情况表示肯定。李XX主任提出，对于手卫生依从性的持续性改进，建议结合绩效考核，进一步强化激励与约束机制。王XX主任补充道，护理部将加强对重点时段、重点人群的手卫生监督与反馈。

结论：上一次会议决议大部分已落实到位，针对手卫生等持续性改进项目，由院感科牵头，护理部、医务科配合，制定细化方案，纳入下一季度重点工作。

（二）通报近期医院感染监测数据及重点问题分析

赵XX主任详细通报了近三个月医院感染监测数据，包括医院感染发病率、科室分布、病原体构成及耐药性趋势等。重点分析了以下问题：

1.某科室导管相关尿路感染（CAUTI）：发生率较上一季度略有上升，主要与部分医护人员对尿管维护流程执行不到位有关。

2.手卫生依从性：全院平均依从性为XX%（此处用文字描述趋势，如“良好”、“有待提高”、“较上月有所提升/下降”），但不同科室、不同操作环节差异较大，部分科室在接触患者周围环境后洗手率偏低。

3.多重耐药菌（MDRO）检出情况：近期检出一株泛耐药菌株，已按规范进行了隔离与处置，未发生院内传播，但提示我们需持续加强MDRO的监测与管理。

孙XX主任（检验科）补充了近期细菌耐药性监测结果，提醒临床关注某类抗菌药物的耐药率变化，合理选择抗菌药物。

讨论中，相关科室主任对通报的问题进行了解释，并提出了初步的改进措施。例如，某科室主任表示将立即组织全科学习CAUTI预防指南，加强对年轻护士的操作培训与考核。

结论：

*由院感科针对CAUTI发生率上升的科室进行专项督导，协助其查找根本原因并制定整改措施。

*各科室需重新组织学习手卫生规范，重点强调“接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后”五个时刻的手卫生要求。

*检验科需及时将MDRO检出信息反馈给临床及院感科，确保信息畅通。

（三）讨论并修订《XX医院多重耐药菌感染预防与控制措施》部分条款

赵XX主任介绍了修订《XX医院多重耐药菌感染预防与控制措施》的背景和主要修订内容，重点涉及MDRO患者的隔离标识、环境清洁消毒频次与方法、解除隔离标准等条款。

与会委员围绕修订条款展开了热烈讨论。刘XX主任（药剂科）建议在措施中进一步明确临床药师在MDRO患者抗菌药物使用中的参与机制。某外科主任提出，对于某些特殊手术患者，术前MDRO筛查的范围是否需要扩大，以降低手术部位感染风险。

经过充分讨论，委员会对修订条款达成了共识。

结论：原则通过修订后的《XX医院多重耐药菌感染预防与控制措施》，院感科根据本次会议提出的意见（如加入临床药师参与机制、明确术前筛查指征等）进行最后完善，报院领导审批后正式下发执行。

（四）部署下一季度院感防控重点工作

张XX院长（主持人）结合本次会议讨论情况，对下一季度院感防控重点工作进行了部署：

1.持续改进手卫生：将手卫生依从性与正确性作为常态化督导内容，创新宣传培训方式，提高全员意识。

2.降低重点部位感染：针对CAUTI、导管相关血流感染（CRBSI）、呼吸机相关性肺炎（VAP）等，开展专项质量改进活动，推广集束化干预措施。

3.强化MDRO管理：严格执行新修