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支气管镜与肺CT在重症肺炎的应用临床价值与风险

重症肺炎作为呼吸与危重症医学领域的棘手病症，具有高死亡率、

病原学诊断困难、抗生素耐药等多重临床挑战。本文结合临床实践与

最新诊疗技术，系统阐述肺CT与支气管镜在重症肺炎中的核心应用

价值，详细分析两类技术的操作风险，并提出多学协作下的整合应

用策略，旨在为重症肺炎的精准诊治提供参考，改善患者预后。

一、重症肺炎的定义与临床挑战

1.定义范畴

重症肺炎是肺组织(细支气管、肺泡、间质)炎症发展至严重阶段，

引发器官功能障碍甚至危及生命的疾病状态，可分为狭义与广义两类:

(1)狭义重症肺炎：即重症社区获得性肺炎(SCAP),依据国

际诊疗指南，符合1项主要标准或N3项次要标准即可诊断。主要标

准包括：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒症休克经积极液体

复苏后仍需血管活性药物治疗。次要标准涵盖：①呼吸频率N30次

/min；②氧合指数＜250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和/或定

向障碍；⑤血尿素氮》7.14mmol/L；⑥收缩压＜90mmHg且需积极

液体复苏。

(2)广义重症肺炎：涵盖医院获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关肺

炎(VAP)、严重免疫缺陷宿主肺炎、多重耐药菌肺炎，以及合并坏死

性肺炎、脓胸或迁徙性脓肿(如脑脓肿、肝脓肿)的肺炎类型，此类患

者病情复杂，预后差异大。

2.临床挑战

（1）高死亡率：数据显示，21%的社区获得性肺炎（CAP）患者

需入住ICU,而ICU内SCAP患者的死亡率高达30%,重症肺炎已成为

ICU内重要致死原因之一。

（2）病原学诊断困难:重症肺炎的致病病原体种类繁多,包括病

毒、细菌、军团菌、支原体、衣原体等，35.7%的患者可检测出两种（或

以上）病原体混合感染，增加了病原学鉴别难度。

（3）抗生素耐药与精准治疗矛盾：随着抗生素的广泛应用，社

区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CAMRSA）等耐药菌株日益增

多，传统经验性用药难以满足精准治疗需求，易导致治疗失败或病情

迁延。

（4）疾病鉴别难度大：部分非感染性疾病（如间质性肺病、肺

癌、淋巴瘤）的临床表现与影像学特征酷似重症肺炎，易造成误诊,

延误针对性治疗。

二、肺CT在重症肺炎中应用价值与风险

1.核心应用价值

ICU患者的床旁胸片非常具有欺骗性，能提供的准确信息很少。

相较于胸片，胸部CT能够提供三维立体画面，对于判断病情、分析

病因至关重要，在重症患者的诊疗中发挥了关键作用。一项前瞻性多

中心研究纳入319例疑似CAP患者，在入急诊后4h内行胸部CT检

查，结果显示：33%胸片无浸润的患者在CT检查中发现肺实质浸润,

58.6%的患者在CT检查后更改了初始诊断，25%的患者在CT检查后更

改了抗生素治疗。对于符合安全性评估的SCAP患者，建议早期、积

极完善胸部CT检查，有助于SCAP的诊断和治疗决策。

(1)CT影像一病原体关联性提示：不同病原体感染所致重症肺

炎的CT影像具有一定特征性，可为病原学诊断提供方向：①细菌性

肺炎：典型表现为肺实变伴支气管充气征，部分患者可见多发斑片状

高密度影；②病毒性肺炎：广泛的磨玻璃影伴小叶间隔增厚，可累及

双肺多叶段，部分患者可见“铺路石征”；③肺曲霉病：早期常出现

“晕征”(病灶周围环绕磨玻璃影)，后期可出现空洞形成，部分患

者可见“新月征”。值得注意的是，临床中存在“同病异影”“同影

异病”现象，影像特征仅为初步提示，需结合病原学检测结果综合判

断。

(2)辅助鉴别诊断：肺CT可清晰显示肺部病变的形态、分布及

伴随征象，帮助鉴别重症肺炎与其他酷似疾病。

(3)并发症识别：增强CT在重症肺炎并发症诊断中具有不可替

代的价值：①坏死性肺炎：CT可见病灶内空洞形成，部分空洞内伴

液平；②脓胸：增强CT可显示胸膜分裂征〃，即胸膜增厚、强化，

胸膜腔内可见低密度积液影，部分伴气体影；③肺栓塞：双期增强

CT可发现肺动脉内充盈缺损，是诊断肺炎合并肺栓塞的重要手段。

（4）动态评估病情变化：通过动态复查肺CT,可直观观察肺部

病灶的吸收、进展情况，评估治疗效果。

2.主要应用风险

（1）辐射风险：肺CT检查需暴露于电离辐射，重症