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牙科矫正2025年期间协议

甲方（提供方）：[牙科诊所/医生全称]

统一社会信用代码/执业许可证号：[填写相应编号]

地址：[填写诊所地址]

联系电话：[填写联系电话]

乙方（接受方）：[患者姓名]

身份证号码：[填写患者身份证号码]

住址：[填写患者住址]

联系电话：[填写患者联系电话]

鉴于甲方是依法设立并拥有相应资质的牙科医疗机构，具备提供牙科正畸治疗的能力；乙方有意在2025年期间接受甲方提供的牙科正畸治疗服务。双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条治疗项目与方案

1.1甲方同意为乙方提供牙科正畸治疗服务，旨在通过[选择或填写具体矫治技术，如：金属托槽矫治器、陶瓷半隐形矫治器、隐形矫治器等]方式，纠正乙方现有的牙齿排列异常、咬合关系紊乱等问题，改善牙齿功能与美观。

1.2甲方已对乙方的口腔状况进行初步检查和评估，并制定了个性化的正畸治疗方案。治疗方案包括但不限于[简述方案主要内容，如：是否需要拔牙、矫治器的具体佩戴方式、预计的治疗步骤、治疗目标等]。详细的方案说明及图示可作为本协议的参考。

1.3乙方已充分阅读并理解甲方提供的治疗方案信息，知悉正畸治疗的一般流程、潜在的正常反应（如初期不适、口腔黏膜刺激、牙齿移动感等）及可能出现的风险（如牙龈炎、牙釉质磨损、牙根吸收、牙周问题、矫正效果欠佳或术后复发等）。

1.4乙方自愿同意接受甲方根据约定提供的正畸治疗服务，并承诺配合甲方完成治疗。

第二条费用与支付

2.1本协议项下的牙科正畸治疗总费用（含税）为人民币[填写总金额]元整（大写：[填写大写金额]）。

2.2该费用包含但不限于：初次检查、方案设计费、[选择或填写具体矫治器材料费，如：金属托槽费、陶瓷托槽费、隐形矫治器费等]、固定与调整费（含复诊次数）、拆除矫治器费、[如适用：保持器制作与佩戴费]等在2025年期间因本协议项下治疗而产生的相关费用。

2.3费用支付方式如下：

(a)治疗开始前，乙方应支付总费用的[填写百分比]%，即人民币[填写金额]元整（大写：[填写大写金额]）作为预付款；

(b)治疗过程中，根据治疗进度，乙方应在[描述支付节点，如：每完成一个阶段/每满X个月/每次复诊调整后]支付剩余费用的[填写百分比或具体金额]%，即人民币[填写金额]元整（大写：[填写大写金额]）；

(c)治疗结束并完成所有必要调整后，乙方应支付剩余尾款，金额为人民币[填写金额]元整（大写：[填写大写金额]）。如需制作保持器，保持器费用[单独列出或说明支付时间]。

2.4乙方应按照本协议约定的时间和金额向甲方支付费用。每期款项支付前，甲方应向乙方提供该期应支付费用的明细清单。

2.5甲方有权因材料成本上涨、技术更新等原因，在征得乙方书面同意前，对超出预定范围的服务或升级材料产生的费用进行调整。但甲方应确保所有费用均为合理且必要的。

2.6乙方未按约定支付费用的，每逾期一日，应按逾期支付金额的[填写比例，如：万分之五]向甲方支付违约金。逾期超过[填写天数]日，甲方有权暂停治疗，直至乙方付清全部款项及违约金。经甲方书面催告后[填写天数]日内仍未支付的，甲方有权解除本协议，已产生的费用乙方仍需支付。

第三条患者权利与义务

3.1乙方享有以下权利：

(a)要求甲方按照国家规定和技术规范提供安全、有效、规范的诊疗服务；

(b)了解自己的病情、治疗方案、治疗费用及可能存在的风险；

(c)对治疗方案提出合理疑问或建议，甲方应在合理范围内予以解释和考虑；

(d)监督甲方履行本协议约定的义务；

(e)在治疗过程中及结束后，依法维护自身合法权益。

3.2乙方应履行以下义务：

(a)如实向甲方提供个人健康信息及病史，配合甲方进行必要的检查和评估；

(b)按时足额支付本协议约定的各项费用；

(c)严格遵守甲方的医嘱，包括但不限于正确佩戴和维护矫治器，按时参加复诊；

(d)注意口腔卫生，每日至少刷牙[填写次数]次，使用牙线、冲牙器等工具辅助清洁，定期进行口腔检查和洁牙，避免损坏矫治器；

(e)避免从事可能损伤矫治器或影响牙齿健康及治疗效果的活动；

(f)按医嘱佩戴保持器，以维持矫正后的牙齿位置。

第四条治疗期限与调整

4.1甲方预计完成本协议项下的正畸治疗需要[填写预计月份范围，如：36至48]个月。但实际治疗时间可能因乙方的个体反应、治疗配合度、口腔状况变化、治疗方案复杂程度等因素而延长或缩短。

4.2如因乙方原因（如无故频繁缺勤、未按约定时间复诊、长期不按规定佩戴矫治器、出现严重口腔问题未及时处理等