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牙科手术协议（2025年）

甲方（医疗机构/医生）：[医疗机构全称或医生姓名]，地址：[医疗机构地址]，统一社会信用代码/身份证号：[医疗机构统一社会信用代码或医生身份证号]。

乙方（患者）：[患者姓名]，性别：[患者性别]，身份证号：[患者身份证号]，联系电话：[患者联系电话]，地址：[患者地址]。

鉴于乙方因[简述患者口腔状况及需要手术的原因]，希望甲方为乙方实施牙科手术，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》及相关法律法规的规定，在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，就乙方接受甲方实施的牙科手术事宜，达成如下协议：

第一条手术信息

1.1手术名称：[具体手术名称，例如：左下颌第三磨牙（智齿）拔除术]

1.2手术医生：[执行手术的医生姓名及执业证书编号]

1.3预定手术时间：[具体日期及时间]

1.4手术地点：甲方位于[医疗机构地址]的牙科手术室

第二条术前诊断与检查

2.1甲方已根据乙方提供的病史陈述、口腔检查及[列出所有进行的术前检查，例如：口腔全景片、根尖片或CT影像学检查]，对乙方的口腔状况进行了评估。

2.2甲方确认，根据评估结果，为解决乙方[再次复述手术的必要性，例如：下颌第三磨牙阻生导致的冠周炎反复发作、邻牙龋坏风险、牙根发育异常等]，实施本协议项下的手术是必要的。

2.3甲方已向乙方详细解释了基于术前检查结果的各种治疗方案，包括但不限于保守治疗，并说明了选择手术治疗的原因及预期效果。

第三条风险告知与患者确认

3.1甲方已向乙方充分告知本次手术可能存在的固有风险和并发症，具体包括但不限于：

(1)感染风险：可能发生术后切口感染、牙周感染扩散等。

(2)出血风险：术中或术后可能发生出血，严重时可能需输血或再次手术止血。

(3)麻醉风险：局部麻醉可能引起注射部位疼痛、神经损伤；全身麻醉可能出现过敏反应、呼吸抑制、循环抑制、术后恶心呕吐、意识障碍等。

(4)手术本身风险：可能发生牙齿碎裂、牙根残留、邻近重要结构如下牙槽神经管、上颌窦、邻牙、牙槽骨的损伤，导致术后感觉异常（麻木、疼痛）、鼻漏、牙槽骨缺损、牙列不齐等。

(5)术后反应：可能出现术后疼痛、肿胀、发热、面部淤青、不适感等。

(6)药物风险：术前术后使用的抗生素、止痛药等可能引起过敏反应、胃肠道不适或其他副作用。

(7)感染控制风险：尽管甲方将采取严格的消毒灭菌措施，但仍存在极低概率的交叉感染风险。

(8)其他风险：包括但不限于术中出现不可预见的特殊情况、患者自身特殊情况（如患有糖尿病、高血压、心脏病、凝血功能障碍、免疫系统疾病等）对手术和愈合产生的影响、术后恢复过程出现的延迟愈合或感染等。

3.2甲方保证上述风险告知是真实、准确、完整的，并以口头及书面形式向乙方清晰说明。甲方已解答乙方就风险提出的疑问。

3.3乙方已充分理解甲方告知的上述风险，知悉手术并非绝对安全，并自愿同意承担本次手术可能带来的各种风险及潜在的并发症。

3.4乙方（或其授权代理人）在充分理解并确认已知晓所有风险后，特此签署本协议，作为已接受风险告知并同意接受手术的证明。

第四条手术方案

4.1甲方将根据术前评估和检查结果，以及术中实际情况，采用[具体描述手术方法，例如：经牙槽嵴截骨、分块拔除等]方法为乙方实施[手术名称]。

4.2如术中发现与术前评估显著不同的复杂情况（例如：埋伏牙、囊肿、肿瘤、根管结构异常、解剖结构复杂等），或出现预期之外的情况，经与乙方（或其授权代理人）沟通并取得同意后，甲方有权调整手术方案或采取必要的应对措施。

第五条治疗费用与支付

5.1本次手术及相关治疗预计总费用为人民币[金额]元（大写：[金额大写]）。费用构成包括但不限于手术费、麻醉费、检查费（术前已发生的检查费用）、药品费、手术材料费等。

5.2费用明细如下：[详细列出各项费用的大致金额或描述，例如：手术费XX元，麻醉费XX元，特殊材料费XX元等]。

5.3支付方式：乙方同意采用[现金/银行卡/微信/支付宝等]方式支付费用。

5.4支付时间：乙方应于术前支付预估费用的[百分比]%，即人民币[金额]元；术后根据实际发生费用结算余款，乙方应在收到甲方提供的结算清单后[天数]日内支付剩余费用。

5.5如因手术并发症或额外治疗导致产生额外的合理费用，甲方应提前告知乙方费用明细，并经乙方书面同意后方可进行相关治疗及收费。乙方同意就额外治疗费用支付人民币[金额或描述，例如：按实际发生额支付]。

第六条乙方义务

6.1乙方应如实向甲方提供完整的个人健康信息、病史、过敏史（包括药物、食物过敏）及正在服用的所有药物（特别是抗凝药、抗血小板药等），不得隐瞒或