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牙科洗牙服务合同2025年儿童医疗协议

甲方（服务提供方）：[牙科诊所/医疗机构全称]，统一社会信用代码：[机构统一社会信用代码]，地址：[机构注册地址]，联系电话：[机构联系电话]，执业许可证号：[医疗机构执业许可证号]

乙方（服务接受方监护人）：[监护人姓名]，身份证号码：[监护人身份证号码]，与患儿关系：[填写关系，如母亲/父亲]，地址：[监护人常住地址]，联系电话：[监护人联系电话]

患儿：[患儿姓名]，性别：[男/女]，出生日期：[年]年[月]月[日]日，身份证号码（如有）：[患儿身份证号码]，地址：[与监护人相同或就诊地址]

鉴于甲方具有合法的牙科诊疗资质，愿意为儿童提供洗牙服务；乙方作为患儿的法定监护人，愿意带领患儿接受甲方的牙科洗牙服务，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国合同法》及相关法律法规、规章，本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经友好协商，达成以下协议：

第一条服务内容与标准

1.1甲方同意为乙方所带领的患儿提供牙科洗牙服务。

1.2具体服务项目包括：

（1）口腔常规检查，包括牙齿、牙龈、牙周等状况的初步评估；

（2）使用符合卫生标准的超声波洁牙器械进行牙结石和牙菌斑清除；

（3）根据患牙情况可能进行的喷砂治疗，以去除色素沉着；

（4）口腔卫生指导，包括正确的刷牙方法和日常口腔护理建议；

（5）简单龋齿的初步筛查与告知；

（6）甲方在服务过程中认为必要的其他相关诊疗项目（如需增加项目，双方应另行确认）。

1.3甲方保证提供的服务符合国家及地方卫生健康部门规定的牙科诊疗技术规范和操作流程，使用经国家药品监督管理局批准注册的、符合安全卫生标准的牙科设备和消毒产品，并严格遵守消毒隔离制度，保障服务环境安全卫生。

第二条服务费用与支付

2.1本合同项下的牙科洗牙服务费用总额为人民币[填写具体金额]元（大写：人民币[填写大写金额]元整）。

2.2费用明细如下：

（1）基础洗牙服务费：人民币[金额]元；

（2）如有喷砂治疗：人民币[金额]元；

（3）其他项目费用：人民币[金额]元；

（4）医保报销部分（如适用）：预计可报销人民币[金额]元（此为预计金额，最终以医保结算结果为准）。

2.3乙方应于服务开始前向甲方支付全部服务费用人民币[填写具体金额]元。支付方式为[现金/银行卡/微信支付/支付宝支付/医保卡/其他]，支付账户信息：[如有必要，填写收款账户信息]。

2.4如服务过程中，因患儿具体情况需要增加原合同未包含的其他治疗项目，甲方应提前告知乙方相关费用，乙方确认后，甲方方可进行相应治疗。因此产生的额外费用由乙方承担。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

（1）有权按照合同约定提供服务，要求乙方配合检查患儿的口腔状况，并如实告知患儿的既往病史、过敏史（包括药物、食物过敏）、正在使用的药物等信息。

（2）有义务确保服务环境整洁、安全，符合卫生要求。

（3）有义务配备具有相应资质的牙科医师和护士提供服务。

（4）有义务在服务前向乙方及患儿（如年龄适宜）解释服务内容、流程、可能存在的正常反应及潜在风险。

（5）有义务采取合理的措施安抚患儿情绪，尽量减轻洗牙过程中的不适感，对于不配合的患儿，有权在确保安全的前提下调整操作或建议中止服务，并及时通知乙方。

（6）有义务对乙方及患儿的个人信息和隐私予以保密，未经同意不得泄露。

（7）有义务按照规定进行医疗废物处置。

3.2乙方的权利与义务：

（1）有权获得合同约定的牙科洗牙服务，有权了解服务详情、服务人员的资质以及所用设备、材料的合法性。

（2）有权要求甲方提供符合标准的医疗服务。

（3）有义务确保患儿在服务前处于基本健康的身体状态。如患儿患有传染性疾病或其他不适合进行牙科治疗的急性疾病，应提前告知甲方，并按甲方要求调整服务时间或取消服务，已支付的费用经甲方确认可退还或根据实际情况处理。

（4）有义务如实、完整地告知甲方患儿的健康状况、过敏史等相关信息，如有隐瞒或提供虚假信息，导致服务过程中出现意外或不良后果，乙方应承担相应责任。

（5）有义务带领患儿按时到达约定服务地点，遵守甲方的预约和就诊秩序。

（6）有义务教育和督促患儿养成良好的口腔卫生习惯。

（7）有义务按时足额支付合同约定的服务费用。

（8）有义务配合甲方进行必要的医疗处置或转诊。

第四条风险告知与免责

4.1甲方已向乙方充分告知洗牙服务的常规效果及可能伴随的短暂不适，如牙龈轻微出血、敏感等。甲方亦已告知乙方，在极少数情况下，洗牙可能引发并发症，如牙髓炎、根尖周炎、牙齿