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牙科紧急救援合同2025年

甲方（服务提供方）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：[相关号码]

地址：[医疗机构详细地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

乙方（患者/被授权人）：[患者姓名]

身份证号码/护照号码：[患者身份证号或护照号]

住址：[患者详细住址]

联系电话：[患者联系电话]

鉴于乙方现出现牙科紧急情况，需要甲方提供紧急救援医疗服务，甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务事由与背景

乙方现因[详细描述牙科紧急问题的具体情况，例如：突发剧烈牙痛无法忍受、牙齿意外折断、牙龈严重出血不止、颌面部肿胀疼痛等]，情况紧急，需要立即接受牙科紧急救援治疗。乙方同意由甲方为其提供紧急救援医疗服务，以缓解痛苦、控制病情、防止并发症。

第二条服务内容与范围

甲方同意在接到乙方求诊后，在[说明服务时间，例如：工作日8:00-17:00、周末及节假日值班时段]内，为乙方提供以下紧急救援医疗服务：

1.由具备相应资质的医生进行口腔检查；

2.必要的影像学检查，如[具体检查项目，例如：口腔全景片、根尖片等]；

3.根据病情需要采取的紧急处理措施，可能包括但不限于[具体措施，例如：局部麻醉、牙体清创、脓肿切开引流、牙齿简单固定、疼痛药物注射、临时充填材料修复、简单拔牙、颌部肿胀冷敷指导等]；

4.提供必要的疼痛管理和症状缓解措施。

本次紧急救援服务仅限于处理当前的紧急情况，不保证包含后续的常规检查、治疗或住院服务，除非双方另行签订书面协议。

第三条服务时间与地点

1.甲方承诺在收到乙方求诊信息后，尽快安排乙方接受治疗。具体就诊时间以甲方安排为准，乙方应配合甲方的安排。

2.本次紧急救援医疗服务在甲方位于[具体科室或诊所地址]进行。

第四条费用与支付

1.本次紧急救援医疗服务可能产生的费用包括但不限于：诊疗费、检查费、药品费、材料费（包括但不限于麻药费、敷料费、绷带费、固定材料费等）。

2.具体费用标准依据甲方公示的收费标准执行。详细的费用清单将在服务完成后提供给乙方。

3.乙方应于接受服务并了解费用明细后[例如：当场或当日]，向甲方支付相关费用。支付方式包括现金、银行卡、医保（如适用）等。

4.如因乙方原因（如未按时支付费用、未配合进一步治疗等）导致治疗中断或产生额外费用，相关责任由乙方承担。

第五条双方权利与义务

甲乙双方权利与义务如下：

1.乙方权利与义务：

a.有权获得甲方提供的紧急救援医疗服务。

b.有义务向甲方医生如实陈述个人病史、过敏史、正在使用的药物及其他可能影响治疗的因素。

c.有义务遵守甲方的就诊秩序和规章制度，配合医生进行必要的检查和治疗。

d.有义务按照本合同约定支付服务费用。

e.有权了解本合同约定的服务内容、收费标准及风险。

2.甲方权利与义务：

a.有权要求乙方提供必要的健康信息，并对其真实性负责。

b.有义务按照国家相关法律法规和医疗技术规范，为乙方提供符合标准的紧急救援医疗服务。

c.有义务在提供服务前，以显著方式告知乙方可能存在的治疗风险、可能出现的并发症及替代治疗方案。

d.有义务保护乙方的个人隐私和医疗信息保密。

e.有义务在服务完成后向乙方提供清晰的费用清单，并经乙方确认。

第六条风险告知与免责

1.甲方特此告知乙方，任何医疗行为，包括牙科紧急救援治疗，都存在固有风险和不确定性。治疗过程中可能出现本合同未列明的并发症、不良反应或治疗效果与预期不符等情况，如感染、出血、疼痛、麻醉意外、牙齿或颌骨损伤、术后感染、药物过敏等。

2.尽管甲方将尽到善良管理人的注意义务，但无法完全排除上述风险的发生。对于因不可抗力、乙方自身特殊情况（如特殊体质、未如实告知病情等）或医疗技术局限性等因素导致的意外情况或不良后果，甲方在法律允许的范围内，不承担相应的赔偿责任或承担有限的赔偿责任，具体以国家法律法规及医疗行业惯例为准。

3.乙方在签署本合同前已仔细阅读并充分理解本条关于风险告知和免责的内容，自愿接受并承担相关风险。

第七条后续治疗安排

甲方在本次紧急救援治疗结束后，将根据乙方病情向乙方说明后续可能的检查或治疗建议。乙方如需进一步治疗，可凭本次就诊记录另行预约或转诊，相关费用由乙方另行承担，本合同不包含后续治疗的约定。

第八条争议解决

因本合同的订立、履行、变更、解除等发生的争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第九条保密条款

甲乙双方应对在履行本合同过