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2025年卫生院慢病防治工作总结暨下一步工作计划

2025年，我院严格贯彻落实国家及省市关于慢性病综合防控的决策部署，以“防、治、管”协同为核心，以“降低发病率、提升控制率、减少并发症”为目标，依托家庭医生签约服务、基本公共卫生项目及区域医疗资源联动机制，系统推进高血压、糖尿病等重点慢病防治工作。全年累计管理高血压患者3217人、糖尿病患者1123人，规范管理率分别达89.6%、87.2%，较2024年提升4.3和3.8个百分点；高血压患者血压控制率68.5%、糖尿病患者血糖控制率62.1%，较上年提升5.1和4.7个百分点；35岁以上首诊测血压、测血糖覆盖率保持100%，65岁以上老年人年度健康体检中慢病检出率同比下降2.3%，防治工作取得阶段性成效。现将全年工作情况总结如下，并就2026年重点任务作出部署。

一、2025年慢病防治工作主要成效与举措

（一）强化体系建设，构建全周期管理网络

围绕“医院-村卫生室-家庭”三级防控体系，重点完善“筛查-诊断-干预-随访-转诊”闭环管理机制。一是明确责任分工，由公共卫生科统筹协调，临床科室、村卫生室、家庭医生团队分工落实。公共卫生科负责数据质控、方案制定及考核督导；临床科室承担首诊筛查、诊断治疗及复杂病例管理；村卫生室负责辖区居民日常监测、健康宣教及基础干预；家庭医生团队（每团队由1名全科医生、1名护士、1名村医组成）落实签约患者个性化随访。二是建立动态管理台账，依托居民电子健康档案，对辖区18岁以上人群按“未患慢病-高危人群-已患慢病”分级标注，2025年新纳入高血压高危人群412人、糖尿病高危人群237人，针对性开展早期干预。三是优化转诊流程，与县人民医院、中医院建立慢病专科“绿色转诊通道”，全年上转疑难病例58例，下转稳定期患者32例，双向转诊效率提升30%。

（二）聚焦筛查干预，提升早发现早控制能力

以“关口前移、重心下沉”为导向，多维度推进筛查覆盖与精准干预。一方面，扩大筛查覆盖面：全年开展“慢病筛查进社区”活动12场，覆盖辖区15个行政村、3个社区，累计筛查居民4200人次；结合65岁以上老年人健康体检、0-6岁儿童健康管理、孕产妇随访等常规服务，同步开展慢病风险评估，检出高血压初诊患者187例、糖尿病初诊患者63例，均于2周内纳入规范管理。另一方面，实施分类干预策略：对高危人群，发放《高危人群健康管理手册》，指导落实“3个1”行动（每日1次血压/血糖监测、每周1次有氧运动、每月1次健康咨询）；对已患慢病患者，根据病情分层制定干预方案——对血压/血糖基本达标的“稳定组”，每2个月由村医随访1次，家庭医生每季度复核；对波动较大的“重点组”，由家庭医生团队每周电话随访、每月入户指导，必要时联合临床医生调整用药；对合并心脑血管疾病等并发症的“重症组”，直接对接上级医院专科医生，制定“一人一策”治疗计划。2025年，“重点组”患者血压/血糖达标率较上年提升12.6%，“重症组”并发症发生率下降8.1%。

（三）深化健康教育，推动患者主动参与

以“知-信-行”转变为目标，创新健康教育形式与内容。一是开展分层宣教：针对文化程度较低的老年患者，制作“慢病防治三字诀”“用药记忆口诀”等通俗材料，通过村广播、入户讲解等方式普及；针对中青年患者，利用微信公众号、短视频平台推送“职场人慢病预防”“应酬族控糖技巧”等专题内容，全年发布科普推文48篇、短视频21条，阅读量超2.5万人次。二是强化互动体验：开设“慢病自我管理课堂”，每月组织2次活动，通过“健康指标自测+医生现场解读+患者经验分享”模式，提升参与感。2025年累计开展课堂36期，参与患者520人次，其中85%的参与者表示“更清楚如何监测病情”“更愿意配合治疗”。三是联动家庭支持：推行“家庭健康管理员”制度，为每个慢病患者家庭确定1名家属（配偶或子女），由家庭医生团队对其进行培训，内容包括血压/血糖测量方法、常见急性事件应对、用药提醒技巧等。全年培训家庭健康管理员890人次，患者漏服药物率从干预前的18.3%降至9.7%，家庭支持对患者依从性提升的贡献率达62%。

（四）加强队伍建设，夯实专业支撑能力

通过“培训+考核+激励”组合拳，提升医务人员慢病管理水平。一是开展全员轮训：邀请县人民医院内分泌科、心内科专家每月来院授课，内容涵盖最新诊疗指南、个性化用药方案、中医适宜技术应用等，全年组织集中培训12场，覆盖医务人员、村医260人次；选派业务骨干到上级医院进修学习，2025年共派出8人，进修结束后均成为科室慢病管理骨干。二是实施考核激励：将慢病管理质量纳入医务人员绩效考核，重点考核规范管理率、控制率、患者满意度等指标，考核结果与绩效工资、评优评先直接挂钩；对村医实行“基础补助+绩效奖励”，根据其随访及