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断路作业票

危险作业

作业信息 作业单位 开始时间 年月日 结束时间 年月日

申请人 作业内容

联系方式 作业地点

关联其他作业

要使用的工器具

风险识别 人

机

料

法

环 作业前，申请人应对当班作业（含关联），根据人机料法环对风险进行全面识别。

□高处坠落 □物体打击 □机械伤害 申请人

□坍塌 □倾覆 □触电

□灼烫 □中毒、窒息 □火灾

□爆炸 □高/低温环境 □大风/大雪/暴雨/大雾

其他安全风险：

作业前 需要采取的管控措施

□人员教育培训考核合格 □正确佩戴安全防护用品 □设置防护栏杆或其他措施 □夜间照明是否充足

□检查作业周围环境 □设置安全警戒区域及标识标牌 □完成安全技术交底 □应急设施是否到位

□设置围栏、交通警告牌 □确认地下管线分布情况 □设置作业警示灯、导向标 □通信器材通话是否良好

其他管控措施：

班前讲话要点： 审批意见：

已到作业现场进行核查，满足作业条件，同意按照要求开展作业。

□点名确认参与此次作业人员姓名及具体数量，查看其身体状况和精神状况；

□回顾前一天工作中存在的问题及解决的措施；

□确认作业人员是否按照要求着装，并正确佩戴劳动防护用品； 签发人

□讲述当班作业内容，明确作业人员具体任务分工及操作要点；

□告知本班作业过程可能存在的安全风险、预防控制措施以及突发状况应急避险知识。

□其他补充内容：

作业中 检查内容（符合“√”不符合“×”） 检查情况 检查人 发现情况 巡检人

1.检查人员是否全过程佩戴安全帽/劳动防护用品。 □满足□不满足

2.检查人员作业中是否吸烟、违章、违规、违反劳动纪律的行为。 □满足□不满足

3.检查人员是否按作业标准、规定、方案要求在执行落实。 □满足□不满足

4.检查是否与断路方案一致，严禁随意扩大作业范围。 □满足□不满足

5.检查作业过程中是否随意堆放施工材料和停放机械设备。 □满足□不满足

6.检查作业中涉及危险作业组合时，是否落实相应安全措施。 □满足□不满足

7.检查作业中作业条件有无发生重大变化。 □满足□不满足

8.其他补充检查内容： □满足□不满足

9 □满足□不满足

□满足□不满足

作业后 工作后采取的保护措施 作业已结束，作业票申请关闭 申请人

□工作区域已清理，所用材料器具已经收集整理，码放整齐。

□现场警戒已移除。

□开展班后总结。 □已核实计划的工作已结束，且工作区域处于安全状态。 日期

作业票关闭 签发人

□已核实计划的工作结束，且工作区域处于安全状态。 日期

本作业票一式三份，申请人、审批人、安全监督部门各一份。