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2025年中医院质控科工作总结暨下一步工作计划

2025年，在医院党委的统筹领导下，质控科深入贯彻落实国家中医药管理局《中医医院医疗质量安全核心制度要点》及《三级中医医院评审标准（2022年版）》要求，以“强基础、促规范、提质量、创特色”为目标，围绕医疗、护理、药事、院感、中医特色等核心领域，通过完善制度体系、强化过程监管、推进信息化赋能、深化培训整改等举措，全面提升医院整体质控水平。现将本年度工作总结如下，并对2026年重点工作进行规划。

一、2025年质控工作开展情况与成效

（一）聚焦核心制度落实，筑牢医疗安全底线

本年度以“医疗质量安全核心制度落实年”为抓手，通过“制度宣贯-流程优化-动态督查-整改闭环”四步工作法，推动18项核心制度落地见效。一是分层分类开展制度培训，针对医师、护士、药师等不同岗位制定差异化培训方案，全年组织集中培训12场，覆盖1200余人次；针对新入职员工、轮转医师开展“一对一”带教考核，累计考核320人次，通过率98.7%。二是优化重点制度执行流程，如修订《三级查房实施细则》，明确住院医师每日至少2次查房、主治医师每周至少3次查房、主任医师每周至少2次查房的具体要求，并在电子病历系统中设置查房时间提醒功能；将会诊流程由“人工申请-纸质传递”升级为“系统直连-实时提醒”，普通会诊平均响应时间从4小时缩短至2.5小时，急会诊到位率从92%提升至98%。三是强化过程督查，联合医务科、护理部组建专项督查组，每月抽取30%临床科室开展现场检查，每季度覆盖全部科室；全年共开展核心制度专项检查24次，发现问题167项，整改完成率100%。通过系列举措，核心制度执行合格率较2024年提升11个百分点，达到97.3%，住院患者非计划重返手术室率降至0.82%（2024年为1.2%），医疗纠纷发生率同比下降23%。

（二）深化重点领域质控，提升专科服务能力

围绕手术安全、危急值管理、急诊急救等重点环节，建立“指标监控-问题分析-干预改进”的闭环管理模式。在手术安全管理方面，严格执行《手术安全核查制度》，将核查内容细化为患者身份、手术部位、器械清点等15项关键指标，通过手术麻醉系统与电子病历系统数据对接，实现核查信息自动抓取与比对；全年开展手术安全专项检查18次，核查手术1286台次，未发生因核查不到位导致的手术差错。在危急值管理方面，修订《危急值报告与处理规范》，明确检验、影像、心电等12类危急值项目及处置时限，在LIS系统中设置“危急值自动预警-临床科室弹窗提醒-责任医师5分钟内确认-60分钟内处置反馈”的全流程闭环功能；全年接收危急值报告2345例，处置及时率从89%提升至96%，因危急值处置延迟导致的不良事件实现“零发生”。在急诊急救方面，联合急诊科、ICU开展“急救技能提升行动”，制定《中医特色急救技术操作规范》，将针刺急救、中药鼻饲等中医技术纳入急诊急救常规操作；全年组织急救技能演练24场，覆盖医护人员600余人次，急救设备完好率保持100%，急诊患者抢救成功率从91.5%提升至94.2%。

（三）强化中医特色质控，彰显中医药优势

立足中医院功能定位，以“中医特色质量提升”为突破口，从病历书写、优势病种、护理技术三方面构建中医质控体系。一是规范中医病历书写，制定《中医住院病历质控标准（2025版）》，重点对中医四诊信息采集完整性、辨证论治逻辑关联性、中医特色治疗措施（如中药方剂、针灸、推拿等）记录规范性提出具体要求；每月抽取50份中医病历开展交叉评审，邀请省中医医院专家进行质量点评，全年共点评病历600份，中医辨证论治描述不规范问题整改率从78%提升至93%，中药处方合理率从90%提升至95%。二是推进中医优势病种质控，选取中风病、胸痹（冠心病）、腰痛（腰椎间盘突出症）等10个中医优势病种，制定《中医优势病种诊疗方案优化指南》，建立“疗效指标-中医特色疗法应用率-患者满意度”三位一体评价体系；通过季度疗效分析会，对各病种中医治疗有效率、中医非药物疗法使用率等指标进行动态监测，其中中风病中医综合治疗有效率从82%提升至88%，胸痹病中药辨证使用覆盖率从85%提升至92%。三是提升中医护理质量，制定《中医护理技术操作规范（2025版）》，将耳穴压豆、艾灸、穴位贴敷等15项中医护理技术纳入常规护理项目；开展中医护理技术培训10场，考核护士420人次，优秀率85%；全年开展中医护理技术操作12.6万次，患者中医护理满意度从89%提升至94%。

（四）推进信息化赋能，提升质控效率与精准度

依托医院“智慧质控平台”建设，完成质控数据从“人工统计”向“系统抓取”、质控模式从“事后评价”向“实时监测”的转型。一是完善质控指标数据库，梳理医疗、护理、药事、院感等4大类126项质控指