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医院消毒灭菌管理制度

第一章总则

医院消毒灭菌工作是保障医疗安全、预防和控制医院感染的关键环节，直接关系到患者、医护人员及其他人员的身体健康和生命安全。为进一步规范我院消毒灭菌管理工作，提高消毒灭菌质量，降低医院感染发生风险，依据国家相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，特制定本制度。

本制度适用于医院各临床科室、医技科室、手术室、供应室、门急诊等所有部门的消毒灭菌工作，以及医疗器械、器具、物品、环境、空气和手卫生等各个方面。全体医护人员、工勤人员及在院实习、进修人员均须严格遵守本制度。

第二章组织管理与职责

第一节组织领导

医院感染管理委员会负责统筹协调全院消毒灭菌管理工作，定期召开会议，研究解决消毒灭菌工作中存在的问题。医院感染管理科（以下简称感控科）作为常设机构，具体负责消毒灭菌工作的技术指导、监督检查、人员培训及效果监测。

第二节部门职责

各科室主任是本科室消毒灭菌工作的第一责任人，应指定专人（通常为科室感控护士或兼职感控员）负责本科室日常消毒灭菌工作的落实、记录与自查。

医务科与护理部：负责将消毒灭菌知识纳入医护人员继续教育和岗前培训内容，并督促相关人员严格执行各项操作规程。

后勤保障部：负责保障消毒灭菌所需物资（如消毒剂、消毒设备、防护用品等）的供应与质量，确保消毒灭菌设备的正常运行和定期维护。

手术室与消毒供应中心（CSSD）：严格执行医疗器械的清洗、消毒、灭菌操作规程，确保复用医疗器械的灭菌质量符合国家标准。

第三章消毒灭菌基本要求

第一节基本原则

消毒灭菌工作应遵循“先清洗，后消毒/灭菌”的原则。清洗是去除物品上的有机物、无机物和微生物的过程，是保证消毒灭菌效果的前提。

根据医疗器械、器具和物品的危险程度及使用目的，选择适宜的消毒或灭菌方法：

1.高度危险性物品：如手术器械、穿刺针、腹腔镜等，必须达到灭菌水平。

2.中度危险性物品：如胃肠道内镜、喉镜、体温计等，必须达到高水平消毒。

3.低度危险性物品：如听诊器、血压计袖带、床围栏等，应达到中水平消毒或低水平消毒。

第二节医疗器械、器具和物品的消毒灭菌

一、复用医疗器械的处理流程

复用医疗器械应由CSSD集中统一清洗、消毒、灭菌和供应。其处理流程包括：回收、分类、清洗（包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗）、消毒、干燥、检查与包装、灭菌、储存、发放。

清洗过程中，应根据器械的材质和污染程度选择合适的清洗方法（手工清洗或机械清洗）和清洗剂。对结构复杂、缝隙多的器械，应进行拆卸清洗。

二、灭菌方法选择

1.压力蒸汽灭菌：是目前医院应用最广泛、效果最可靠的灭菌方法，适用于耐高温、耐高湿的医疗器械和物品。灭菌程序的选择应根据灭菌物品的性质和灭菌器的类型确定。

2.干热灭菌：适用于不耐湿热、耐高温的物品，如玻璃器皿、油脂类、粉剂等。

3.低温灭菌：如环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子体灭菌等，适用于不耐高温、高湿的精密仪器和器械。

灭菌物品必须严格按照操作规程进行装载、灭菌参数监控和灭菌效果监测。灭菌后的物品应标明灭菌日期、失效日期和灭菌批次等信息。

第三节环境与物体表面消毒

一、清洁与消毒原则

环境与物体表面应遵循“清洁为主，消毒为辅”的原则。日常情况下应加强清洁，当受到患者血液、体液等污染时，应先去除污染物，再进行消毒。

二、清洁消毒频次

1.普通病房：每日对物体表面（如床栏、床头柜、桌面、门把手等）进行清洁，遇污染时及时清洁消毒。

2.重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房、产房等）：应增加清洁消毒频次，物体表面应达到卫生学标准。

3.诊疗操作前后，应对操作区域的物体表面进行清洁或消毒。

三、消毒方法

1.擦拭法：使用含氯消毒剂、季铵盐类消毒剂等，按照说明书要求稀释后进行擦拭。

2.浸泡法：对耐湿的小型物品，可采用消毒剂浸泡消毒。

3.紫外线消毒：可用于无人状态下的空气和物体表面消毒，但应注意紫外线灯管的强度监测和使用安全。

第四节手卫生

全体医护人员应严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者周围环境或物品后等情况下，均应按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

各诊疗区域应配备合格的手卫生设施，包括流动水、洗手液、干手用品和速干手消毒剂等，并确保其方便可及。

第五节空气消毒

一、自然通风

每日应定时开窗通风，保持室内空气流通，这是最简单有效的空气净化方法。

二、机械通风

在自然通风不良的区域，应安装通风设备，如空气净化器、排风扇等。重点部门可采用层流洁净系统。

三、消毒措施

1.有人状态下：不宜使用化学消毒剂进行空气喷雾消毒。可采用空气净化消毒器持续动态消毒。

2.无人状态下：可采用紫外线照射消毒或过氧乙酸、过氧化氢等化学消毒剂熏蒸或喷雾消毒。

第四章监测与