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病历书写规范

病历，作为医疗行为的原始记录，不仅是临床诊疗工作的基石，更是医疗质量、学术水平乃至法律责任的直接体现。随着医疗技术的进步和医疗管理的精细化，病历书写规范也在不断更新与完善。作为一名资深的临床工作者与文书记录者，我将结合最新要求与实践经验，阐述病历书写的核心规范与实用技巧，力求内容专业严谨，对临床工作有所裨益。

一、病历书写的核心原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范

这“十二字诀”是病历书写的灵魂，任何时候都不能偏离。

*客观性：如实记录患者的主诉、现病史、体格检查所见及辅助检查结果，避免主观臆断和推测性描述。所见即所记，所记即所见。

*真实性：病历内容必须真实可靠，不得虚构、篡改或隐瞒。每一个数据，每一句描述，都应经得起推敲和验证。

*准确性：遣词造句要精准，医学术语使用规范，数据记录无误，避免模糊不清或易产生歧义的表述。例如，“血压偏高”不如“血压145/95mmHg”具体。

*及时性：这是保障医疗连续性和安全性的关键。各项记录应在规定时间内完成，尤其是急诊抢救记录、首次病程记录等，务必抢在患者病情变化之前完成记录，或在诊疗行为结束后立即补记。

*完整性：病历内容应包含患者诊疗过程中的所有重要信息，从入院到出院（或死亡），从主诉到治疗转归，各个环节缺一不可。不能因个人主观判断“不重要”而省略。

*规范性：遵循统一的格式、术语、缩写和书写要求。这不仅是为了美观，更是为了信息传递的高效与准确，便于同行阅读和后续研究。

二、病历书写的基本要求与常见误区

（一）基本要求

1.时效要求：门（急）诊病历应即时书写；入院记录应于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应于患者入院后8小时内完成；转科记录由接收科室医师于患者转入后24小时内完成；出院记录应于患者出院后24小时内完成；死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。病危患者的病程记录应随时书写，至少每小时一次，病情稳定后可适当延长。

2.内容要求：

*身份标识清晰：患者基本信息（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、工作单位、联系方式、过敏史、既往史、家族史等）务必准确无误，这是建立患者医疗档案的基础。

*病史采集全面系统：主诉应简明扼要，高度概括；现病史应按时间顺序详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及重要阴性症状；既往史、个人史、婚育史、家族史应逐项询问并记录，避免遗漏重要信息。

*体格检查细致准确：按系统顺序进行，重点突出，不仅要记录阳性体征，有鉴别意义的阴性体征也应记录。

*辅助检查结果及时记录与分析：各项检查结果（实验室、影像学、病理等）应及时粘贴或录入，并结合临床进行分析，切忌只记录不分析。

*诊断及依据明确：诊断应规范，主要诊断、次要诊断、并发症、合并症的排序应符合规定。诊断依据要充分，能从病史、体格检查和辅助检查中找到支持点。

*诊疗计划具体可行：根据诊断制定的诊疗计划应具有针对性和可操作性，包括进一步检查、治疗方案（药物、手术、护理等）、病情监测指标等。

*病程记录动态反映病情变化：及时记录患者病情变化、检查结果回报、诊疗方案调整及其依据、医患沟通情况等。上级医师查房记录应体现其指导意见和决策过程。

*医嘱开具规范：医嘱内容应明确、具体，包括药品名称、剂量、用法、时间，以及检查、治疗、护理等指令。

*签名规范：所有医疗文书均需书写者亲笔签名（电子病历需电子签名），并注明日期和时间（具体到分钟）。实习医师、进修医师书写的病历，应由本院执业医师审阅、修改并签名。

3.书写规范：

*字迹工整清晰，不得潦草涂改。若需修改，应在错字上划双线，保留原记录清晰可辨，然后在其上方或旁边书写正确内容，并注明修改日期、时间及修改人签名。电子病历修改应符合相关规定，保留修改痕迹。

*使用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

*度量衡单位应采用国家法定计量单位。

*避免使用不规范的简化字、自造字或方言土语。

（二）常见误区

*记录不及时：事后补记易造成遗漏和记忆偏差，甚至引发医疗纠纷。

*内容不真实或夸大：为追求“完美”病历而编造或夸大某些症状、体征，是严重的违规行为。

*过于简略或冗余：关键信息缺失或无关信息过多，均影响病历质量。应做到详略得当，重点突出。

*术语使用不规范：如将“高血压”写成“血压高”，将“心肌梗死”简写为“心梗”（首次出现时应写全称）。

*签名不规范：代签、漏签、不注明时间或时间不准确。

*复制粘贴导致的“张冠李戴”：电子病历时代，复制粘贴功能提高了效率，但也容易导致信息错误，务必仔细核对。

三、主要内容模块的撰写要点

（一）入院