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2025年中医院质控科工作总结和2026年工作计划

2025年，在医院党政领导班子的统筹部署下，质控科以“强基础、补短板、促规范、提内涵”为工作主线，紧密围绕医疗质量安全核心制度落实，聚焦中医特色质量提升，通过完善制度体系、强化过程监管、深化数据应用、创新培训模式等举措，推动全院医疗质量呈现稳中向好的发展态势。本年度共开展质量检查21次，覆盖临床、医技、护理等18个科室；组织专题培训12场，参与人次达860余人次；修订质控相关制度17项，优化流程9项；核心质控指标较上年平均提升12.3%，中医特色质控指标达标率提高9.7%，未发生重大医疗质量安全事件。现将本年度主要工作情况总结如下，并结合现存问题提出2026年重点工作计划。

一、2025年主要工作成效与具体举措

（一）以制度建设为根基，构建全维度质控体系

年初对照国家中医药管理局《中医医院医疗质量安全核心制度要点》及新版《医疗质量安全管理办法》，全面梳理院级质控制度43项，修订《中医病历书写规范（2025版）》《中医优势病种诊疗质控标准》等核心制度17项，新增《中医护理技术操作质量评价标准》《中药药事质量监测指标》2项制度，形成“基础制度+中医特色制度+专项管理制度”的三级制度框架。同步建立“院-科-个人”三级质控网络，明确科室质控员职责，通过每月质控员联席会议、季度质控指标分析会，实现问题收集、整改反馈、效果评价的闭环管理。全年召开质控联席会议12次，收集科室问题建议58条，现场解决32条，限期整改26条，整改完成率100%。

（二）以指标管理为抓手，推动核心质量持续提升

聚焦国家医疗质量安全14项核心指标及中医医院特色质控指标，建立“月度监测、季度分析、年度评价”的动态管理机制。通过信息系统抓取门急诊处方合格率、住院病历甲级率、中医非药物疗法使用率、平均住院日、手术患者术前中医评估率等28项关键指标，形成《质控指标分析月报》12期，《季度专题分析报告》4期。针对年初监测发现的“门诊中药处方辨证用药准确率仅82.6%”问题，联合药学部、门诊部开展专项整治，通过组织中医经典方剂应用培训6场、建立处方点评“双随机”机制（随机抽取处方、随机抽取点评专家）、设置处方质量“红黑榜”公示制度，3个月后该指标提升至91.3%。全年住院病历甲级率从93.2%提升至97.8%，中医非药物疗法使用率从58.5%提高至65.2%，平均住院日缩短1.2天，手术患者围手术期中医干预率达89.4%，较上年增长15.6个百分点。

（三）以重点环节为突破，筑牢质量安全防线

针对医疗质量高风险环节，制定《重点环节质控清单》，涵盖门急诊接诊、急危重症抢救、围手术期管理、中药药事管理、中医特色治疗（如针灸、推拿、中药熏洗）等6大领域23项具体要求。在门急诊环节，重点加强“三查七对”执行情况检查，通过安装智能叫号系统与电子病历系统对接，实现患者信息自动核对，全年门急诊配药错误率下降67%；在急危重症抢救环节，修订《中西医结合抢救流程》，组织急诊、ICU、心内科等科室开展联合演练8次，急救设备完好率保持100%，抢救成功率从92.1%提升至95.3%；在中药药事管理环节，联合药学部建立“中药饮片质量追溯系统”，实现从采购到使用的全流程监管，全年未发生中药饮片质量安全事件；在中医特色治疗环节，针对针灸留针时间不规范、推拿手法力度不均等问题，制定《中医技术操作SOP手册》，组织操作考核2次，考核合格率从85%提升至98%。

（四）以信息化为支撑，提升质控精准化水平

完成医院质控信息平台2.0版升级，打通电子病历、LIS、PACS、护理管理等系统数据壁垒，实现32项质控指标自动抓取、实时预警。新增“中医质控模块”，设置中医四诊信息完整性、中医辨证论治规范性、中医特色治疗项目合理性等12个监测点，系统自动筛选异常病历并推送至科室质控员，全年通过系统预警发现问题病历137份，整改及时率99.3%。开发“质控数据驾驶舱”，直观展示各科室质控指标完成情况，为院领导决策提供数据支撑。同时，利用移动端“质控小助手”APP，实现质控知识学习、问题上报、整改反馈“一站式”操作，科室质控员平均响应时间从24小时缩短至4小时。

（五）以培训教育为载体，强化全员质量意识

构建“分层分类”培训体系：针对新入职人员，开展“医疗质量安全入门培训”，重点讲解核心制度、病历书写规范、中医操作规范，全年培训5批120人，考核通过率100%；针对科室质控员，组织“质控工具应用培训”，系统学习PDCA循环、根本原因分析（RCA）、鱼骨图等方法，开展案例实战演练4次，质控员问题分析能力显著提升；针对高年资医师，举办“中医质量内涵提升沙龙”，围绕中医优势病种疗效评价、中医特色质控指标优化等主题展开研讨，形成《中医优势病种