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2025年中医院质控科工作总结及2026年工作计划

2025年，在医院党委的统筹领导下，质控科以“强基础、促规范、提质量、创特色”为核心目标，紧密围绕《中医医院医疗质量安全核心制度要点》《三级中医医院评审标准（2022年版）》等文件要求，聚焦中医特色与现代医疗质量管控的融合，通过完善制度体系、强化过程监管、深化数据分析、推进全员参与，全面提升医疗质量安全管理水平。全年累计开展专项质控检查42次，覆盖临床、医技、药事、护理等12个业务领域；组织质量分析会12场，形成整改台账236项，整改完成率98.7%；医疗质量综合评分较2024年提升11.3%，患者满意度达96.2%，实现了质量管控从“被动整改”向“主动提升”的转变。现将本年度工作总结及2026年工作计划汇报如下：

一、2025年工作回顾

（一）制度体系优化，筑牢质量管控根基

本年度以“补短板、堵漏洞”为导向，系统梳理现有质量管理制度。针对2024年三级中医医院评审反馈问题及日常质控中暴露的薄弱环节，牵头修订《中医医院医疗质量安全核心制度实施细则（2025版）》，重点细化中医特色诊疗技术操作规范、中西医结合病例书写要求、中药药事管理等12项制度；新增《中医优势病种质控指标监测方案》《中医护理技术质量评价标准》等6项专项制度，形成“1+N”制度体系（1套核心制度框架，N项专科/专项质控标准）。制度修订过程中，组织临床、药学、护理等多学科专家研讨8次，征求一线医务人员意见157条，确保制度既符合规范要求，又具备可操作性。制度实施后，通过“制度培训+现场抽考+案例分析”三重验证，核心制度知晓率从89%提升至97%，关键流程执行合规率从85%提升至92%。

（二）核心制度落地，强化过程精准管控

以18项医疗质量安全核心制度为抓手，建立“日常督查+专项检查+重点抽查”三级质控模式。日常督查依托电子病历系统及质控平台，对会诊、交接班、危急值报告等6项时效性强的制度实施实时监控，全年触发预警提示213次，均在2小时内完成整改；专项检查聚焦手术安全、病历质量、中医特色治疗等重点领域，开展围手术期质控专项检查6次，覆盖12个手术科室，发现问题47项，整改率100%；重点抽查针对新入职医师、轮转医师及高风险科室（ICU、急诊科、骨伤科），通过现场跟诊、调阅记录、模拟演练等方式，核查首诊负责制、三级查房制度执行情况，全年抽查病例320份，三级查房合格率从82%提升至91%，中医辨证论治记录完整率从78%提升至88%。

在病历质量管控中，推行“三级质控+信息化审核”模式：一级质控由科室质控员实时自查，二级质控由质控科每月抽查（抽查量≥科室出院病历10%），三级质控邀请院外中医病历质控专家每季度会诊；同时上线智能病历质控系统，对中医术语规范性、辨证论治逻辑、中西医诊断一致性等23项指标进行自动审核。全年共质控出院病历12860份，甲级病历率从90.5%提升至95.3%，中医特色内容缺失、西医术语混用等问题发生率下降62%，1份病历入选省中医病历质量优秀案例。

（三）中医特色聚焦，推动质控内涵提升

围绕“突出中医特色、发挥中医药优势”目标，将中医特色诊疗质量纳入核心质控体系。一方面，制定《中医优势病种质控指标（2025版）》，选取眩晕（原发性高血压）、腰痛（腰椎间盘突出症）、咳嗽（慢性支气管炎）等10个本院中医优势病种，明确中医辨证准确率、中药（含方剂）使用率、中医非药物疗法应用率等8项核心指标，通过每月数据采集、季度分析反馈、年度成效评价，推动特色治疗规范化。以眩晕病为例，全年收治病例820例，中医辨证准确率从85%提升至92%，中药复方使用率从78%提升至89%，患者平均住院日缩短1.2天，中医临床疗效评价优良率从81%提升至87%。

另一方面，加强中医护理技术质量管控，制定艾灸、刮痧、推拿等15项中医护理技术操作标准及风险防控要点，组织护理人员技能培训12场（覆盖320人次），开展操作考核2次（合格率98%）。全年开展中医护理技术项目23600例次，并发症发生率从0.3%下降至0.12%，患者对中医护理满意度达97.5%。

（四）数据驱动改进，提升质控科学水平

依托医院信息平台，整合临床、医技、护理等多源数据，建立医疗质量数据库，涵盖120项质控指标（其中中医特色指标28项）。通过月度质量分析会、科室反馈会、院领导专题会三级分析机制，对指标异常波动进行深度挖掘。例如，二季度发现中药饮片处方合格率（92%）低于目标值（95%），经分析系部分医师对《中药处方格式及书写规范》掌握不牢，随即联合药学部开展专项培训4场，修订中药处方模板，三季度合格率提升至96.5%。

同时，运用PDCA循环、根本原因分析（RCA）等工具，对重复发生的质量问题进行系统性整