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医疗机构感染控制制度及操作规程

一、总则

（一）目的与意义

医疗机构感染（以下简称“院感”）控制是医疗质量管理的核心组成部分，直接关系到患者安全、医护人员职业健康及医疗服务质量。为有效预防和控制医疗机构感染，降低感染风险，保障医疗安全，提高医疗服务水平，特制定本制度及操作规程。本规程旨在为各级各类医疗机构提供一套科学、系统、可操作的感染控制指导方案，适用于医疗机构内所有部门和所有人员的医疗活动及相关工作。

（二）制定依据

本制度及规程依据国家相关法律法规、部门规章、标准及技术规范，并结合医疗机构实际情况制定。医疗机构应关注相关法规标准的更新，确保本制度的时效性与合规性。

（三）适用范围

本制度及规程适用于医疗机构内所有从业人员（包括医护人员、行政管理人员、工勤人员、实习进修人员等）以及在医疗机构内活动的其他人员（如患者、探视者等）。覆盖医疗、护理、检验、药剂、后勤等所有部门和所有医疗操作环节。

（四）基本原则

1.预防为主，防治结合：将感染预防置于首位，采取综合措施，预防感染发生。

2.标准预防，普遍适用：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，实施标准预防措施。

3.分级管理，责任到人：建立健全院感管理组织体系，明确各级各类人员职责。

4.科学规范，持续改进：依据循证医学证据，采用科学方法，定期评估，持续改进感染控制工作。

5.全员参与，人人有责：强化全体人员的感染控制意识，落实感染控制措施。

二、组织管理与职责

（一）感染控制管理组织

1.医院感染管理委员会：由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床科室代表。负责审定院感管理规章制度、规划、年度计划，协调解决重大院感问题。

2.医院感染管理科（或专职人员）：作为委员会的常设办事机构，负责日常院感监测、培训、指导、监督、咨询及暴发事件的调查处理等工作。

3.科室感染控制小组：由科室主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，负责本科室院感控制措施的落实、监测数据收集与上报、本科室人员培训与教育等。

（二）各级人员职责

1.医疗机构主要负责人：是本院感染控制工作的第一责任人，对院感控制工作负总责。

2.医院感染管理委员会职责：审议并批准院感管理相关制度和工作计划；定期召开会议，研究解决院感管理工作中的重大问题；监督检查各项院感控制措施的落实情况。

3.医院感染管理科（专职人员）职责：具体组织实施院感管理计划；开展院感监测，分析监测数据，发布预警信息；对全院各级各类人员进行院感知识与技能培训；对临床科室院感控制工作进行技术指导和监督检查；参与疑似或确认院感暴发的调查与控制；负责消毒药械、一次性使用医疗用品的相关管理工作。

4.临床科室主任与护士长职责：负责本科室院感控制工作的组织领导与具体实施；确保本科室人员严格执行各项感染控制制度和操作规程；组织本科室院感知识学习和技能培训；及时上报院感病例和暴发事件。

5.医务人员职责：严格遵守院感控制各项规章制度和操作规程；掌握并正确实施标准预防措施；积极参与院感知识培训；发现院感病例或疑似暴发时，及时报告并配合调查。

三、感染控制基本要求与标准预防

（一）标准预防的核心概念

标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，旨在最大限度地减少病原体传播的风险。其核心是将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液，除非被血液污染）以及破损皮肤和黏膜均视为具有传染性，需要采取相应的防护措施。

（二）手卫生

1.指征：在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后，均应执行手卫生。

2.方法：包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。根据不同情境选择合适的手卫生方法。洗手应使用流动水和肥皂（皂液），遵循“七步洗手法”；卫生手消毒可使用速干手消毒剂揉搓至干燥；外科手消毒应在洗手的基础上，使用无菌手消毒剂进行规范揉搓。

3.设施配备：诊疗区域应配备足够数量、方便取用的洗手设施和速干手消毒剂。

（三）个人防护用品（PPE）的选择与使用

1.种类：包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣、防护服等。

2.选择原则：根据预期可能的暴露风险选择合适的PPE。例如，接触患者血液、体液时应戴手套；进行可能产生气溶胶的操作时应佩戴医用防护口罩、护目镜或防护面罩。

3.使用规范：正确佩戴、使用、脱卸和处置PPE，避免交叉感染。

（四）呼吸卫生与咳嗽礼仪

1.医务人员应在接诊有呼吸道症状的患者时，指导其佩戴口罩、咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮盖口鼻，并及时洗手。

2.医务人员自身出现呼吸道症状时，应避免直接接触患者，必要时佩戴口罩。

（五）环境清洁、消