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经内镜贲门缩窄术知情同意书

患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号：[住院号]科别：[科别]床号：[床号]

为维护您的合法权益，保障医疗安全，根据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，在实施经内镜贲门缩窄术（以下简称“本手术”）前，我们将向您充分说明手术相关信息，您可根据自身情况作出选择。请您仔细阅读以下内容，如有疑问可随时提出，我们将为您解答。

一、您的病情与手术必要性

经系统评估，您目前诊断为[具体诊断，如“胃食管反流病（中重度）”“贲门功能不全伴反流性食管炎（LA-B级）”等]。胃食管反流病的核心病理机制是贲门抗反流屏障功能减弱，表现为贲门松弛、食管下括约肌（LES）压力降低或一过性松弛（TLESR）频繁，导致胃酸、胃内容物反流入食管，引发反酸、烧心、胸骨后疼痛等症状，长期未控制可能导致食管黏膜损伤（如反流性食管炎）、食管狭窄，甚至增加Barrett食管（食管下段鳞状上皮被柱状上皮替代）及食管腺癌的风险。

您已接受[具体治疗，如“规范质子泵抑制剂（PPI）治疗（如奥美拉唑20mgbid×8周）”“生活方式干预（如抬高床头、避免高脂饮食、控制体重）”]，但症状控制不佳[或“因长期用药出现[具体不良反应，如‘骨质疏松风险’‘肠道菌群失调’]，您本人希望减少药物依赖”]。经多学科讨论（包括消化内科、内镜中心、外科），认为通过内镜下贲门缩窄术可有效增强贲门抗反流功能，改善症状，降低远期并发症风险。

二、本手术的原理与操作方式

本手术通过消化内镜经口腔进入食管、胃腔，在直视下对贲门（食管与胃交界处）黏膜及部分肌层进行精准缝合或折叠，缩小贲门开口直径，增强食管下括约肌的压力及抗反流能力。具体操作可能采用[具体技术，如“内镜下缝合系统（如OverStitch）”“经口贲门缩窄术（POEM改良技术）”“黏膜折叠术”]，通过可调节的缝合线或夹闭装置，在贲门周径3-6个位点进行对称缝合，形成环形缩窄结构，同时保留正常吞咽功能所需的延展性。

手术全程在静脉麻醉（或清醒镇静）下进行，预计操作时间[30-60分钟]，术后需留观[24-48小时]，根据恢复情况决定是否住院或门诊观察。

三、本手术预期效果

1.症状改善：约80%-90%的患者术后反酸、烧心症状显著减轻或消失，部分患者可减少或停用PPI类药物。

2.黏膜修复：合并反流性食管炎的患者，术后3-6个月复查胃镜可见食管黏膜愈合率达70%-80%。

3.长期获益：研究显示，术后5年症状缓解率约60%-70%，可降低Barrett食管及食管腺癌的进展风险。

需特别说明的是，手术效果存在个体差异，与您的贲门结构（如是否合并食管裂孔疝）、术后依从性（如饮食控制、体重管理）等因素相关。部分患者可能仅获得部分缓解，仍需辅助药物治疗。

四、本手术潜在风险与并发症

任何手术均存在风险，尽管我们将严格遵循操作规范并采取预防措施，但仍可能出现以下情况（按发生概率从高到低排序）：

（一）常见风险（发生率5%-20%）

1.术后吞咽不适：因贲门局部水肿、缝合处张力较高，术后1-2周可能出现进食哽噎感（尤其固体食物），多为暂时性，随水肿消退（约2-4周）逐渐缓解。少数患者可能持续1-3个月，需通过调整饮食（如软食、半流质）及短期使用黏膜保护剂（如硫糖铝）改善。

2.胸骨后异物感或隐痛：与缝合线刺激局部黏膜或肌层有关，表现为间断性钝痛，可耐受，通常1-2周内自行消失，必要时可给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）对症处理。

3.腹胀或嗳气增多：因贲门缩窄后胃内气体排出稍受阻，可能出现餐后腹胀，通过调整进食速度、避免产气食物（如豆类、碳酸饮料）及短期使用促胃肠动力药（如莫沙必利）可缓解。

（二）较少见但需警惕的风险（发生率1%-5%）

1.术中或术后出血：可能因缝合时损伤黏膜下血管或术后缝合线切割组织导致。表现为呕血（鲜红色或咖啡样）、黑便（柏油样），或镜下见血红蛋白下降。多数可通过内镜下电凝止血、钛夹夹闭或局部注射止血药物控制；若出血量大（如短时间内呕血500ml或血红蛋白下降20g/L），可能需外科手术干预。

2.贲门狭窄：因过度缝合或局部瘢痕增生导致贲门开口过小，表现为持续性吞咽困难（进软食甚至流质亦困难）。轻度狭窄可通过内镜下球囊扩张术缓解；重度狭窄可能需手术松解缝合线。

3.反流症状反复：约5%-10%的患者术后6-12个月因缝合线松弛、组织重塑或未控制肥胖等诱因，反流症状再次出现，可能需二次内镜下调整缝合或加用药物治疗。

（三）罕见但严重的风险（发生率1%）

1.食管或胃穿孔：多因操作中缝合过深（穿透肌层）或器械损伤导致，