慢性病患者健康管理服务规范.docx

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2026-01-20 发布于四川
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慢性病患者健康管理服务规范

慢性病患者健康管理服务需遵循科学性、连续性、个性化原则，以提升患者健康水平、降低并发症风险、改善生活质量为目标，覆盖服务对象管理、健康信息采集、风险评估、干预实施、效果评价及全程质量控制等关键环节。

一、服务对象界定与准入标准

服务对象为辖区内常住居民中明确诊断的高血压、2型糖尿病、冠心病（稳定型心绞痛）、脑卒中（非急性期）、慢性阻塞性肺疾病（稳定期）患者，年龄原则上≥35岁（特殊情况如早发慢性病可放宽至18岁）。准入需满足：①经二级及以上医院或基层医疗卫生机构规范诊断，病历资料完整；②自愿参与健康管理并签署知情同意书；③无严重精神障碍或沟通障碍（存在沟通障碍