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家庭病床工作制度及流程规范

家庭病床服务是医疗机构为适应居民健康需求延伸至社区和家庭的重要医疗服务形式，旨在为行动不便、需长期医疗照护的患者提供安全、规范、连续的医疗护理服务。为保障服务质量与患者安全，现从服务对象、服务内容、工作制度、操作流程、质量控制、安全管理及档案管理等方面制定规范化要求。

一、服务对象管理

家庭病床服务对象需同时满足以下条件：其一，患有明确诊断的慢性疾病（如心脑血管疾病稳定期、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病合并并发症等）、术后恢复期需持续治疗或功能锻炼、晚期肿瘤需姑息治疗，或因年老、残疾导致失能/半失能需长期照护；其二，经二级及以上医院评估确认无需住院治疗，但需定期医疗护理干预；其三，居家环境符合基础医疗操作要求（如通风良好、有独立空间放置医疗设备、无明显安全隐患）；其四，患者及家属具备基本配合能力，能理解并执行医疗护理指导。

排除情形包括：急性病发作期需紧急抢救、传染病活动期、精神疾病未控制期、居家环境存在严重安全隐患（如未加装防护栏的高层窗台、易燃物品堆积），或患者/家属拒绝配合服务计划。

二、服务内容规范

家庭病床服务以“需求导向、分类干预”为原则，涵盖医疗、护理、康复、健康管理及心理支持五大模块：

1.医疗服务：包括基础诊疗（体温、血压、血糖等生命体征监测）、慢性病管理（调整用药方案、监测药物不良反应）、症状处置（如压疮换药、导尿管/胃管维护）。医师需根据患者病情每2周至少随访1次，病情变化时24小时内上门或通过远程医疗评估。

2.护理服务：分为基础护理（口腔清洁、翻身拍背、失禁护理）与专科护理（胰岛素注射、静脉采血、伤口造口护理）。护士需按服务计划每日或隔日上门，重点观察患者皮肤状况、管道通畅性及护理操作后反应，记录护理效果并动态调整方案。

3.康复服务：由康复治疗师针对患者功能障碍（如肢体运动障碍、吞咽障碍）制定个性化方案，包括关节松动训练、平衡功能锻炼、吞咽功能刺激等。每周至少开展2次现场指导，同步教会家属辅助操作方法，定期评估康复进展并调整目标。

4.健康管理：涵盖饮食指导（如低盐低脂饮食、糖尿病饮食配餐）、运动干预（如八段锦、呼吸训练）、用药教育（药品保存方法、漏服补服原则）及疾病知识科普（如高血压患者需定期监测血压的重要性）。每月组织1次家庭健康讲座，重点解答家属照护疑问。

5.心理支持：针对患者因长期患病产生的焦虑、抑郁情绪，由具备资质的医护人员或心理咨询师通过面对面沟通、电话随访等方式进行疏导；同时关注家属照护压力，提供情绪安抚与照护技巧培训，必要时联系社区志愿者协助。

三、工作制度要求

1.岗位责任制度：明确家庭病床服务团队分工，团队由主治医师、主管护师、康复治疗师组成，必要时联合营养师、心理咨询师。医师负责制定/调整诊疗方案，护士执行护理操作并反馈病情变化，康复治疗师主导功能训练，其他成员按需参与多学科会诊。

2.值班与响应制度：医疗机构设立家庭病床服务专线，实行7×12小时（8:00-20:00）专人值守，20:00-次日8:00由值班医师通过电话或远程平台响应紧急咨询。患者突发病情变化时，值班人员需在30分钟内联系责任医师，医师应在1小时内到达现场或协调转诊。

3.会诊与转诊制度：遇复杂病例（如血糖持续失控、压疮合并感染），责任医师需在24小时内发起院内多学科会诊；需上级医院支持时，通过医联体平台联系专科医师远程指导或预约转诊。转诊时需填写转诊单，注明患者当前病情、用药情况及诊疗需求，确保信息无缝衔接。

4.培训与考核制度：服务团队成员每年接受不少于40学时的专项培训，内容包括居家医疗风险防范、急救技能（如心肺复苏、气道异物处理）、沟通技巧等。每季度开展1次服务质量考核，指标涵盖患者满意度（≥90%）、护理操作规范率（100%）、病情评估及时率（100%），考核结果与绩效挂钩。

四、全流程操作规范

1.建床申请与评估：患者或家属向签约社区卫生服务中心提交建床申请，需提供身份证、近期病历（含诊断证明）、居家环境照片（重点拍摄操作区域、安全设施）。医疗机构收到申请后3个工作日内组织团队上门评估，评估内容包括：①生理状况（生命体征、自理能力评分）；②疾病情况（当前症状、用药依从性）；③环境安全（地面防滑、照明亮度、通道宽度）；④照护资源（家属照护能力、社区支持条件）。评估完成后填写《家庭病床评估表》，经科主任审核通过后3个工作日内通知建床。

2.服务计划制定：建床后24小时内，团队召开病例讨论会，结合评估结果制定《家庭病床服务计划》，明确服务项目（如每日测血糖、每周换药）、频次（如护士隔日上门）、目标（如2周内压疮面积缩小50%）及应急预案（如突发胸痛的处理流程）。计划需经患者/家属签字