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继发龋病例书写模板

患者姓名：张某性别：女年龄：32岁就诊日期：2024年3月15日

一、主诉

左下后牙充填体边缘发黑伴冷热敏感1月余，近3日症状加重，进食甜食时出现短暂锐痛。

二、现病史

患者自述2021年8月因左下后牙龋坏于外院行充填治疗（具体材料不详），治疗后1年内无明显不适。2024年2月起，发现充填体与牙体组织交界处逐渐出现灰黑色着色，未予重视；随后进食冷热水（温度约10℃）或冰块时出现敏感，持续约2-3秒，去除刺激后缓解。近3日敏感症状加重，饮用常温酸奶（约25℃）或进食巧克力等甜食时出现短暂锐痛（VAS评分3分），无自发痛、夜间痛及咬合痛。否认自行服用止痛药或脱敏药物史。

三、既往史

口腔治疗史：2021年左下第一磨牙充填术（具体记录缺失）；2023年全口洁治1次。

全身病史：否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病；否认药物过敏史（含局麻药）。

生活习惯：每日刷牙2次（巴氏刷牙法），使用含氟牙膏；偶用牙线；喜食甜食（每日1-2次），无夜磨牙习惯。

四、口腔检查

1.牙列及软组织

恒牙列，牙列式：18-28，38-48（38、48阻生未萌）；牙列整齐，无明显错颌畸形。口腔卫生状况良好，软垢指数（DI）1度，牙龈色粉红，质地坚韧，探诊无出血（BOP阴性），龈缘无红肿。

2.患牙检查（36）

-视诊：36合面可见类圆形复合树脂充填体（直径约4mm），充填体边缘与牙体组织衔接处可见宽约0.5mm的灰黑色着色带，部分区域着色深入牙体组织（近中侧尤为明显）；充填体表面无明显磨损或裂隙，无食物嵌塞。

-探诊：使用尖头探针（DG16）轻探充填体边缘着色区，探针可插入约0.3mm（近中侧），尖端有粗糙感，未探及穿髓点；沿着色区向牙体组织深部探入（与牙体长轴平行），深度约1.5mm时患者诉酸痛（+），探针尖端可卡住软龋组织（质软，呈棕褐色）；充填体下方牙体组织探诊（去净表面着色后）未及穿髓孔，髓腔方向探诊无异常敏感（与正常牙本质敏感程度一致）。

-叩诊：垂直叩诊（+/-），水平叩诊（-），无不适。

-松动度：I度（改良Miller法），无异常动度。

-温度测试：冷测（氯乙烷）：将小棉球蘸取氯乙烷置于36颊面中1/3，患者立即诉尖锐痛（+），持续约5秒后缓解；热测（60℃热水）：棉棒接触颊面，患者诉轻度敏感（+），无持续痛。

-电活力测试：36反应值为25（正常对照牙35反应值为30），提示牙髓活力正常（阈值在正常范围内，无明显异常升高或降低）。

3.邻牙及对颌牙

35、37牙体完整，无龋坏；46合面可见银汞充填体，边缘密合；对颌牙（26）无明显磨损或充填体。

五、辅助检查

1.X线检查（根尖片）

36合面充填体影像密度高于牙体组织（符合复合树脂X线阻射特性），充填体边缘与牙体组织界面可见线状低密度影（宽度约0.2mm），向牙本质层延伸约2mm（未达髓腔）；充填体下方牙本质内见类圆形低密度区（直径约1.5mm），边界欠清晰（提示脱矿活跃），距离髓腔约1.8mm（髓角未暴露）；根尖周组织无异常（骨硬板连续，牙周膜间隙正常）。

2.其他

无。

六、诊断

36继发龋（中龋）

依据：①有明确充填治疗史；②充填体边缘着色、探诊可及软龋组织；③X线示充填体边缘低密度影向牙本质延伸，未累及髓腔；④温度测试反应为一过性敏感，无牙髓炎症表现。

七、治疗计划

1.目标

彻底去除继发龋坏组织，终止龋病进展；恢复患牙形态及功能，防止再次发生继发龋。

2.方案

36去腐充填术（间接盖髓+复合树脂充填）。

八、治疗过程记录（2024年3月15日）

1.术前准备

-签署知情同意书（内容包括：治疗步骤、可能风险如意外穿髓需调整治疗方案、充填体脱落或再次继发龋的可能性等）。

-口腔卫生指导：术前使用0.12%氯己定含漱1分钟。

2.操作步骤

-隔湿与消毒：橡皮障隔离（使用3号橡皮障夹固定于36，龈缘处涂抹凡士林保护牙龈）；术区用3%过氧化氢棉球擦拭，无菌干棉卷清洁。

-去除原有充填体及继发龋：使用低速球钻（直径1mm，K型）沿充填体边缘着色区磨除旧充填体，助手持续吸唾；可见旧充填体与牙体组织界面有棕褐色软龋（厚度约0.5mm），换用挖器（13/14号）轻轻刮除，避免过度切削健康牙体；随后使用球钻（直径0.8mm）低速去腐，遵循“保守去腐”原则，保留着色但质硬的牙本质（探诊无软垢，无粗糙感）；去腐后洞深约2.5mm（龈壁距釉牙本质界约1.5mm），洞底可见少量透红（牙本质深层），未穿髓。

-牙髓保护：洞底干燥后，使用氢氧化钙盖髓剂（Dyca