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家庭医生签约服务工作操作规范方案手册(试行版)

一、签约管理规范

1.1签约对象界定

签约服务覆盖辖区内常住居民（居住6个月以上），优先覆盖65岁及以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压患者、2型糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者等重点人群，以及计划生育特殊家庭、残疾人等特殊群体。非重点人群可自愿申请签约。

1.2签约方式与频次

签约方式分为现场签约、线上签约（通过医疗机构官方APP、微信公众号等平台）及流动签约（针对行动不便人群，由家庭医生团队上门服务）。原则上每年1-3月为集中签约期，日常可随时续约或新签。每个家庭医生团队签约人数不超过2000人（其中重点人群占比不低于40%），确保服务质量。

1.3签约流程操作

（1）信息采集与需求评估

签约前，家庭医生团队通过社区网格管理员、村（居）委会或健康档案系统获取居民基本信息（姓名、年龄、联系方式、既往病史、过敏史等）。首次签约时，需与居民面对面沟通，填写《家庭医生签约服务需求表》，重点了解健康问题、服务偏好（如是否需要上门、希望的沟通时间）及个性化需求（如中医调理、康复指导）。

（2）协议签署

使用统一制定的《家庭医生签约服务协议（试行版）》，明确双方权利义务：家庭医生团队需提供协议约定的基本医疗、公共卫生及个性化服务；居民需配合健康管理，如实提供健康信息。协议需由签约居民（或监护人）、家庭医生双签，一式两份（居民留存、机构存档）。

（3）系统录入与公示

签约后24小时内，将签约信息录入区域全民健康信息平台，同步更新居民电子健康档案。在社区卫生服务中心（站）、村卫生室公示家庭医生团队信息（姓名、专业、联系方式、服务范围），方便居民查询。

（4）续约与解约

协议有效期为1年，到期前1个月，家庭医生团队通过电话、短信或上门提醒续约。居民需解约时，可通过签约机构提交书面申请（或线上确认），机构5个工作日内完成系统标注，并告知居民解约后基本公共卫生服务不受影响。

二、服务提供规范

2.1基本公共卫生服务

严格按照国家基本公共卫生服务规范（第三版）执行，家庭医生团队为签约居民提供以下服务：

-居民健康档案管理：签约后15个工作日内完成健康档案核查，重点更新血压、血糖、用药等动态信息；每年对65岁及以上老年人、高血压/糖尿病患者等重点人群进行1次健康档案复核，确保信息准确率≥95%。

-健康教育：每季度开展1次针对签约重点人群的主题讲座（如“高血压饮食管理”“儿童秋季保健”），每月通过微信公众号推送2条健康科普信息（内容需经机构审核）。

-预防接种：为0-6岁儿童及其他重点人群（如60岁以上老年人）提供疫苗接种提醒，通过电话或短信在接种前3天通知，接种后7天内随访确认接种情况。

-重点人群健康管理：

-高血压患者：每年至少4次面对面随访（每季度1次），测量血压并评估危险因素，指导调整生活方式；血压控制不稳者增加随访频次（每月1次）。

-2型糖尿病患者：每年至少4次面对面随访（每季度1次），测量空腹血糖，评估并发症风险；血糖控制不佳者增加至每2月1次随访，并指导自我血糖监测。

-65岁及以上老年人：每年1次健康体检（含血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图等），体检后10个工作日内反馈结果并给出健康指导。

2.2基本医疗服务

-常见病、多发病诊疗：家庭医生团队在签约机构（社区卫生服务中心/站、村卫生室）提供门诊服务，实行弹性坐班制（工作日至少8小时在岗，周末及节假日安排值班）。接诊时需详细记录病史、体征、辅助检查结果及诊疗方案，处方书写符合《处方管理办法》要求。

-合理用药指导：对长期用药居民（如高血压、糖尿病患者）每季度进行1次用药核查，重点关注药物相互作用、剂量合理性及不良反应；指导居民正确储存药品（如胰岛素需冷藏），避免过期用药。

-双向转诊服务：对需上级医院诊疗的患者，24小时内通过区域医联体平台提交转诊申请（附病历摘要、检查结果），并联系上级医院确认接诊；患者出院后3个工作日内随访，了解治疗情况并调整后续健康管理方案。

2.3个性化健康管理服务

根据居民需求，提供以下可选服务（需在协议中明确并注明收费标准，基本服务免费）：

-健康评估：每年为签约居民提供1次个性化健康评估（通过健康问卷、体质监测等），生成《健康评估报告》，内容包括健康风险分析、干预建议（如运动处方、膳食计划）。

-慢性病综合管理：为病情复杂的高血压/糖尿病患者（如合并心脑血管疾病）制定“一人一策”管理方案，每2周电话随访1次，每月上门评估1次（行动不便者），监测血压/血糖波动及并发症迹象。

-康复指