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家庭医生签约服务工作实施方案

家庭医生签约服务是深化医药卫生体制改革、推进分级诊疗制度建设的重要举措，旨在通过构建长期稳定的医患关系，为居民提供综合、连续、个性化的健康管理服务。结合区域实际情况，现制定本实施方案，具体内容如下：

一、服务团队组建与管理

（一）团队构成

以社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为主体，组建“1+1+N”模式的家庭医生签约服务团队。其中，“1”为家庭医生（由注册在基层医疗机构的全科医生、具备全科医学资质的临床医生或中医类别医师担任）；“1”为社区护士（具备5年以上临床护理经验，熟悉基本公共卫生服务规范）；“N”为公共卫生医师、健康管理师、心理咨询师、康复治疗师等专业人员，以及二级以上医院下沉的专科医生（由医共体或医联体单位统筹选派，每团队至少配备1名）。团队负责人由家庭医生担任，负责统筹协调服务计划制定、任务分配及履约跟踪。

（二）人员选拔与培训

家庭医生需具备执业医师资格，从事临床工作满3年，掌握全科医学理论与技能，通过区级卫生健康部门组织的签约服务能力考核；社区护士需通过护理操作规范、慢性病照护等专项培训；公共卫生医师需熟悉国家基本公共卫生服务项目内容及数据管理要求。区级卫生健康部门每年组织2次全员培训，内容涵盖签约服务政策解读、沟通技巧（如共情式问诊、健康科普语言转化）、重点人群健康管理（如糖尿病并发症筛查、老年人跌倒风险评估）、信息化工具使用（如签约服务平台操作、远程监测设备调试）等，培训学时纳入继续医学教育学分管理。

（三）团队分工

家庭医生负责制定个性化健康管理方案，开展常见病诊疗、用药调整、转诊协调；社区护士负责基础护理（如血糖/血压测量、伤口换药）、健康宣教（如用药依从性指导、疫苗接种提醒）及随访记录；公共卫生医师负责对接基本公共卫生服务数据，更新居民健康档案，分析团队服务质量指标（如高血压规范管理率、孕产妇系统管理率）；专科医生负责疑难病例会诊、复杂疾病管理指导（如冠心病患者运动康复方案制定）；健康管理师负责生活方式干预（如肥胖人群饮食结构调整、吸烟者戒烟计划制定）。团队成员每周召开1次例会，汇总服务进展，讨论疑难问题，调整服务计划。

二、签约服务对象与流程

（一）服务对象

重点覆盖65岁及以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压/糖尿病等慢性病患者、严重精神障碍患者、残疾人等重点人群，逐步扩展至普通居民。优先保障失能/半失能老人、空巢老人、计划生育特殊家庭等特殊困难群体签约需求。

（二）签约方式

采用“线上+线下”双轨制签约模式：线下以社区网格为单位，由团队成员通过入户走访、社区活动（如健康讲座、义诊）、村（居）委会协助动员等方式开展签约；线上依托“健康XX”微信公众号、支付宝医疗服务平台设置签约入口，居民可自主填写信息、选择团队，提交后由家庭医生24小时内电话确认。签约周期原则上为1年，期满前1个月由团队主动联系居民续约，鼓励居民连续签约。

（三）签约流程

1.需求评估：签约前，团队通过问卷（如健康行为问卷、疾病史问卷）或访谈（重点人群由家庭医生入户）收集居民健康信息，初步评估健康风险（如心血管疾病风险、肿瘤筛查需求）。

2.协议签订：双方确认服务内容、权利义务后，签署《家庭医生签约服务协议》（电子版同步归档至居民健康档案），明确服务包类型（基础包/个性化包）、服务频次（如高血压患者每月1次随访、健康居民每季度1次健康咨询）及联系方式（家庭医生工作电话、团队专用微信服务群）。

3.履约告知：签约后3个工作日内，团队通过书面告知单（含服务清单、预约方式、紧急联络人）或微信推送，向居民说明服务内容及注意事项（如慢性病患者需配合定期检测、孕产妇需按时产检）。

三、签约服务内容与标准

（一）基本医疗服务

1.常见病诊疗：为签约居民提供感冒、胃肠炎、皮炎等常见病的门诊诊疗，开具2周内常用药品（特殊慢性病可延长至4周），指导合理用药（如避免抗生素滥用、中药与西药配伍禁忌）。

2.用药管理：建立签约居民用药清单，每季度核查1次（重点关注重复用药、禁忌症用药），对高血压、糖尿病等慢性病患者，根据病情变化调整用药方案（如血压控制达标者逐步减少用药剂量），并记录用药反应。

3.转诊服务：对需上级医院诊疗的患者，提供“基层首诊-家庭医生转诊-上级医院接诊”绿色通道，24小时内完成转诊预约（优先安排专家号、检查项目），转诊后3个工作日内跟踪反馈诊疗结果，协助制定后续康复计划。

（二）公共卫生服务

1.重点人群健康管理：

-0-6岁儿童：按国家免疫规划完成疫苗接种，每季度开展生长发育评估（测量身高、体重、头围），指导喂养（如添加辅食的时间与种类）、早期教育（如语言发育迟缓干预）。