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紧急心脏电复律知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________床号：________

您因________（简要描述当前病情，如“持续性室性心动过速伴血压下降”“快速房颤合并心力衰竭”“心室颤动”等）收住本科室。经医护团队综合评估，目前病情处于危急状态，需立即实施紧急心脏电复律治疗。为充分保障您的知情权利，现向您及家属详细说明本治疗措施的相关信息，请您在完全理解后自主决定是否同意实施。

一、紧急心脏电复律的必要性及原理

心脏电复律是通过向心脏释放高能电脉冲，使大部分心肌细胞同时除极，中断导致心律失常的异常电活动，从而恢复窦性心律的急救技术。您当前的心律失常类型为________（具体类型，如“室性心动过速”“心房颤动伴R-R间期3秒”“心室扑动”等），此类心律失常会显著降低心脏泵血效率，导致重要器官（如脑、心、肾）灌注不足，若不及时纠正，可能迅速进展为心脏骤停、多器官功能衰竭甚至死亡。

经团队评估，您目前存在以下紧急指征（根据实际情况选择说明）：

1.血流动力学不稳定：表现为血压持续低于90/60mmHg（或较基础血压下降≥30%）、意识模糊、皮肤湿冷、尿量减少（0.5ml/kg/h）等；

2.心律失常类型为恶性室性心律失常（如室性心动过速伴QRS波增宽、心室颤动），或快速型室上性心律失常（如房颤/房扑伴心室率180次/分）且药物治疗无效；

3.已出现急性心力衰竭加重（如端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺满布湿啰音）或心肌缺血恶化（如持续胸痛、心电图ST段抬高≥1mm）。

若延迟或拒绝本治疗，您的病情可能在短时间内（数分钟至数十分钟）进一步恶化，增加心脏骤停、脑梗死、急性肾损伤等严重并发症风险，甚至危及生命。

二、操作流程及配合事项

本操作将由具备资质的心血管内科医师、麻醉医师及护士共同完成，具体流程如下：

（一）操作前准备

1.生命体征监测：持续心电监护，监测心率、血压、血氧饱和度（SpO2）及心电图波形；

2.静脉通路建立：已为您开放至少1条静脉通道，用于注射镇静/镇痛药物及急救用药；

3.呼吸支持：根据病情需要，可能予面罩吸氧（流量5-10L/min）或气管插管机械通气（如意识丧失、自主呼吸微弱）；

4.皮肤准备：清洁胸壁皮肤（重点为电极板接触区域），去除油脂、毛发，确保导电良好；

5.知情确认：再次核对您的身份信息及过敏史（尤其是麻醉药物过敏史），确认无操作禁忌（如未控制的电解质紊乱、未抗凝的房颤伴左房血栓等紧急情况下无法纠正的禁忌）。

（二）操作实施

1.同步/非同步模式选择：若为规则的快速心律失常（如房颤、房扑、室速伴可识别的R波），采用同步电复律（电流与QRS波同步释放，避免诱发室颤）；若为心室颤动、无脉性室速等不规则心律，采用非同步电复律（立即释放电流）；

2.能量选择：成人单相波除颤能量通常为200-360焦耳（具体根据设备及指南调整），双相波为120-200焦耳；室速同步电复律初始能量一般为100-200焦耳，房颤同步电复律初始能量为100-150焦耳（具体需根据患者体重、心律失常类型及设备特性调整）；

3.电极板放置：标准位置为前侧位（心尖部：左锁骨中线第5肋间；胸骨右缘第2肋间）或前后位（前侧胸壁；左肩胛下区），电极板需涂导电糊或使用导电垫，确保与皮肤紧密接触（压力≥10kg）；

4.放电操作：操作者确认“所有人离开患者”后，双手同时按压放电按钮，释放电流；

5.效果评估：放电后立即继续胸外按压（若为室颤/无脉室速）或持续心电监护（若为同步复律），观察30秒内心律是否转为窦性，若未成功，可间隔2-3分钟重复电击（能量可递增）。

（三）操作后监测

1.持续心电监护24-48小时，观察心律变化（如复律后是否出现窦性心动过缓、早搏、再发室速等）；

2.每15-30分钟监测血压、SpO2、呼吸频率，稳定后逐步延长至每1-2小时；

3.观察胸壁皮肤有无红肿、水疱（常见于电极板接触部位）；

4.复查心肌损伤标志物（如肌钙蛋白、CK-MB）、电解质（尤其血钾、血镁）及动脉血气分析；

5.根据原发病调整后续治疗（如抗凝、抗心律失常药物、射频消融评估等）。

三、潜在风险与并发症

尽管本操作是抢救危急心律失常的关键手段，且医护团队将严格遵循《中国心律失常紧急处理专家共识》《2020国际心肺复苏指南》等规范操作，但仍可能出现以下风险及并发症（需根据患者具体情况重点说明）：

（一）常见风险（发生率5%-30%）

1.皮肤损伤：电极板接触部位可能出现轻度灼伤（表现为局部红斑、疼痛），严重时可