慢病随访管理服务规范.docx

慢病随访管理服务规范

慢病随访管理服务需以提升患者健康结局为核心目标，通过规范化、标准化、个性化的干预措施，实现对高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中后遗症等常见慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）患者的全周期健康管理。服务实施需遵循科学性、可及性、连续性原则，确保管理措施与患者需求精准匹配，具体规范内容如下：

一、服务对象界定与分级

服务对象为在基层医疗卫生机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室）建档并纳入管理的慢病患者，重点覆盖以下人群：

1.确诊时间≤5年的新发患者；

2.合并2种及以上慢病的多重疾病患者；

3.存在靶器官损害或并发