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2026年医保专员工作计划范文

2026年是深化医保制度改革的关键一年，也是推动医保服务从“覆盖”向“精准”“高效”转型的重要节点。结合上级部门年度工作部署与本辖区实际情况，现围绕参保管理、待遇落实、基金监管、服务优化四大核心任务，制定本年度工作计划如下：

一、参保管理：夯实基础，实现精准扩面与动态维护

以“应保尽保”为目标，重点聚焦三类人群，构建“数据比对—精准推送—动态跟踪”的全流程参保管理体系。一是强化重点人群覆盖。针对新生儿、高校毕业生、灵活就业人员、流动务工人员等易漏保群体，建立多部门数据共享机制：每月5日前从卫健部门获取新生儿出生信息，7日内联合社区网格员完成参保登记指导；与教育部门对接高校毕业生就业数据，通过“毕业季”专项宣传，依托政务服务APP推送参保提醒；联合人社部门提取灵活就业人员社保缴纳数据，筛选未参加职工医保人员，通过短信、社区公告栏等渠道定向推送居民医保参保政策。二是优化参保数据质量。建立“周核查、月清理”的数据动态维护机制，每周抽取5%的参保数据与公安户籍、税务缴费系统比对，重点核查姓名、身份证号、参保状态等关键信息；每月15日前完成重复参保、死亡未停保等异常数据清理，确保参保信息准确率达99.8%以上。三是拓展便捷参保渠道。在原有线上（政务服务网、医保APP）、线下（社区服务中心、银行网点）参保渠道基础上，新增“帮办代办”服务，为老年人、残疾人等特殊群体提供上门参保登记服务，年度计划覆盖3000人次以上；优化线上参保流程，将登记、缴费环节合并为“一站式”操作，压缩办理时间至5分钟以内。

二、待遇落实：精细服务，确保政策红利直达群众

以“政策落地无温差”为导向，重点做好三方面工作：一是强化政策精准解读。针对2026年医保政策调整内容（如门诊共济保障扩面、“双通道”药品管理优化、异地就医直接结算范围扩大等），编制《参保群众政策明白卡》，分病种、分场景标注待遇标准，通过社区义诊、线上直播等形式开展“政策进万家”活动，年度计划覆盖10万人次；建立“政策咨询热线+线上答疑专区”联动机制，配备专职答疑员，确保群众咨询响应时间不超过1小时。二是规范待遇享受流程。针对门诊慢特病、异地就医备案等高频业务，制定标准化操作指南，明确申请材料、办理时限、审核要点：慢特病认定实行“随时申报、按月评审”，评审结果通过短信即时告知；异地就医备案推行“免证明、免材料”承诺制，参保人通过医保APP填写备案信息即可完成，备案有效率提升至98%以上。三是加强待遇落实跟踪。建立待遇享受异常预警机制，通过医保信息系统监测“连续3个月未享受门诊待遇的慢特病患者”“异地就医费用报销比例异常偏低人员”等数据，每月生成预警清单，联合社区工作人员入户核查，重点排查政策宣传不到位、经办流程梗阻等问题，确保待遇落实率100%。

三、基金监管：科技赋能，守牢医保基金安全底线

以“零容忍”态度打击欺诈骗保行为，构建“智能监控—现场检查—信用管理”三位一体监管体系。一是深化智能审核应用。升级医保智能审核系统，新增100条审核规则，重点针对“挂床住院”“过度检查”“串换药品”等违规行为设置逻辑校验（如住院天数与病种平均住院日偏差超过30%自动预警、检查费用占比超过50%触发人工复核）；每月抽取10%的结算数据进行人工复核，复核结果与智能审核系统比对，动态优化规则库，年度计划优化规则20条以上。二是开展专项检查行动。聚焦骨科、心血管科、肿瘤科等高发领域，联合卫健、市场监管部门开展“病历质量+费用合理性”双随机检查，年度计划检查定点医疗机构50家、零售药店80家；对检查中发现的违规行为，严格按《医疗保障基金使用监督管理条例》处理，涉及欺诈骗保的依法移送司法机关，形成震慑效应。三是推进信用体系建设。建立定点医药机构信用档案，将违规次数、整改情况等纳入信用评价指标，与医保总额分配、协议续签挂钩；对信用等级优秀的机构，在医保费用结算、新增业务准入等方面给予优先支持；对信用等级较差的机构，增加检查频次，限制部分医保服务权限，推动医药机构从“被动合规”向“主动守约”转变。

四、服务优化：集成创新，提升群众获得感满意度

以“群众需求”为导向，重点推进三项服务创新：一是打造“15分钟医保服务圈”。在现有10个街道医保服务站基础上，新增5个社区医保服务点，实现“每个街道至少2个、每个社区至少1个”的服务网点覆盖；为服务网点配备便携式医保终端设备，可办理参保登记、异地备案、参保凭证打印等12项高频业务，让群众“小事不出社区、大事不出街道”。二是推广“医保+健康”融合服务。联合基层医疗机构，为高血压、糖尿病等慢性病患者提供“医保报销+健康管理”一站式服务：在社区卫生服务中心设立“医保健康驿站”，配备医保专员与家庭医生，患者就诊时可同步完成医保报