门急诊病历评估标准表.docVIP

附件1

门（急）诊病历质量评估表

评估项目

评估要素

分值

评分标准

封面

姓名、性别、年龄、职业、婚姻、联系方式（电话或地址）、药物过敏史等

6

每缺一项扣1分

一般项目

就诊时间（年、月、日，急诊患者应具体到分钟）、医疗机构、科别

3

每缺一项扣1分

主诉

主要症状(或体征)和时间，能导出第一诊断。

10

每缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分。

病史

1.现病史：能反映疾病的主要症状和发展以及诊治过程，复诊病历则简要描述。

15

1.不能反映疾病的主要症状扣5分。

2.既往史、个人史、家族史

3

2.漏写重要的既往疾病史扣3分；漏写与本次有关的个人史、家族史或其他病史，扣1分/项。

体检

一般情况：急诊病人常规测量T、P、R、BP，意识状态。一般患者根据病情需要重点选择。重要阳性、必要阴性体征：包括主要阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征，复诊病历重点描述阳性体征的变化或新出现的阳性体征。

15

漏一项阳性体征扣5分，漏主要阴性体征扣3分。

辅助检查

就诊时已有的和本次的辅助检查结果

2

漏写辅助检查结果，扣2分。

诊断

1.有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步的处理措施；

2.3次门诊不能确诊者，应请上级医师诊治。

10

1.无诊断扣10分，“待查”无措施或建议扣3分；

2.处理不及时扣2分

处理

1.必要的辅助检查申请；2.治疗措施及疗程，必要时给予生活指导；

3.必要的复诊告知。

15

1.无处理意见扣15分；2.每缺一项内容扣5分；

3.治疗措施或疗程不明确，扣5分。

其他

1.危重患者必须有体温、呼吸、脉搏、血压、意识状态、诊断和抢救措施等；

2.抢救病例，应有抢救记录，死亡患者应有死亡日期及时间（具体到分钟）、死亡诊断；

3.病情危重的抢救病人，应记录病情、告知情况及患方签名；

4.特殊检查及操作、会诊、转科、转院应有记录；

5.应记录病假单休假时间；6.法定传染病应注明疫情报告时间。

10

1.危重病人无T、P、BP、R生命体征记录，扣1分/项；

2.缺抢救记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣3分/项；

3.无知情告知为不合格门（急）诊病历；

4.缺特殊检查及操作、会诊、转科、转院记录扣5分/项；

5.无病假单休假时间扣1分；

6.传染病漏报扣5分。

病历书写

字迹清楚，规范修改，语句通顺，医疗术语正确，无错别字。打印病历。

6

不符合要求的0.5分/处；有不规范修改为不合格病历。

医师签字和盖章

经治医师签全名并盖章，实习医师书写病历要有上级医师签名。

5

1.经治医师未签全名，或实习医师书写病历无上级医师签名，扣5分。

2.医师签名字迹潦草难以辨认或无盖章扣2分。

评估方法：现场抽查门（急）诊病历，收集资料后，专家联合点评，≥90分为合格门（急）诊病历，＜90分为不合格门（急）诊病历。