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精神药品知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________病历号：_________

为保障您在使用精神类药品过程中的知情权与选择权，根据《处方管理办法》《麻醉药品和精神药品管理条例》及临床诊疗规范，现就您即将使用的精神类药品相关信息向您充分说明，请您仔细阅读并理解以下内容后，自主决定是否同意使用。

一、药品基本信息

本次拟使用的精神类药品名称为_________（通用名：_________），属于_________类精神药品（根据《精神药品品种目录》分类，我国对精神药品实行分类管理，分为第一类和第二类，本品为第_________类）。其主要成分为_________，化学结构式为_________（如无特殊需要可不具体描述），药理作用机制为_________（例如：通过选择性抑制中枢神经系统突触前膜对5-羟色胺的再摄取，提高突触间隙5-羟色胺浓度，从而改善情绪调节功能）。

该药品已通过国家药品监督管理局（NMPA）审批，获得药品批准文号（国药准字H_________），适应症为_________（例如：用于治疗成人抑郁症、伴有或不伴有广场恐怖症的惊恐障碍）。根据您的临床诊断（_________，ICD-10编码：_________）及病情评估，经主治医师团队讨论，认为该药品是目前最适合您的治疗选择之一。

二、使用目的与预期疗效

您当前的核心症状为_________（例如：持续情绪低落、兴趣丧失、早醒、自责自罪感，汉密尔顿抑郁量表HAMD-17评分_________分，符合中重度抑郁发作诊断标准）。使用本药品的主要目的是：

1.改善核心症状：通过调节神经递质水平，缓解_________（如抑郁情绪、焦虑不安、幻觉妄想等）；

2.预防症状复发：对于_________（如复发性抑郁障碍、双相情感障碍维持期）患者，长期规范用药可降低复发风险；

3.提高社会功能：帮助您恢复正常的工作、学习及人际交往能力，改善生活质量。

根据临床研究数据（引用权威指南，如《中国抑郁障碍防治指南（第二版）》），约_________%的患者在用药2-4周后可见症状改善（如HAMD评分下降≥20%），6-8周达到临床痊愈（HAMD≤7分）的概率约为_________%。但需说明的是，药物疗效存在个体差异，部分患者可能需要调整剂量或联合其他治疗（如心理治疗、物理治疗）才能达到理想效果。

三、潜在风险与不良反应

精神类药品在发挥治疗作用的同时，可能伴随一定风险。根据药品说明书及上市后监测数据，其常见、偶见及罕见不良反应如下，需您充分知悉：

（一）常见不良反应（发生率≥1%）

1.胃肠道反应：约_________%患者用药初期出现恶心、呕吐、食欲减退或便秘，多为轻度，通常在1-2周内逐渐耐受。建议随餐服用或分次服用（如每日剂量分2次）以减轻不适；

2.中枢神经系统反应：包括头痛（_________%）、头晕（_________%）、嗜睡或失眠（_________%），可能与药物对5-羟色胺能神经的调节有关。若头晕明显，起身时需缓慢，避免跌倒；

3.自主神经功能紊乱：部分患者出现口干（_________%）、多汗（_________%）、视物模糊（_________%），通常不影响继续用药，可通过多饮水、使用人工泪液等缓解；

4.性功能障碍：约_________%的患者（尤其男性）出现性欲减退、勃起障碍或射精延迟，可能与5-羟色胺水平升高抑制多巴胺能神经有关，需及时与医师沟通是否调整方案。

（二）偶见不良反应（发生率0.1%-1%）

1.代谢与内分泌影响：长期使用可能导致体重轻度增加（_________%），少数患者出现血糖、血脂异常（需定期监测）；

2.血液系统异常：个别患者出现血小板减少（表现为瘀斑、鼻出血）或白细胞减少（易感染），发生率约_________%，需定期复查血常规；

3.肝脏功能异常：转氨酶轻度升高（_________%），多为一过性，若超过正常上限3倍需停药并护肝治疗；

4.锥体外系反应（仅针对抗精神病药）：如震颤、肌强直、静坐不能，可通过合用抗胆碱能药物（如苯海索）缓解。

（三）罕见但需警惕的严重不良反应（发生率＜0.1%）

1.5-羟色胺综合征：多见于联合使用其他5-羟色胺能药物（如单胺氧化酶抑制剂、曲坦类药物）时，表现为高热、肌阵挛、意识模糊，属急症，需立即停药并急救；

2.过敏性反应：包括皮疹、血管性水肿，严重者可出现剥脱性皮炎或过敏性休克（发生率约_________），用药后若出现皮肤瘙痒、红斑需立即就诊；

3.QT间期延长：个别患者（尤其有心脏基础疾病