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幼儿服药委托书

前言

对于有需要服药的幼儿来说，家长或者监护人的角色非常重要，尤其是在药物服用方面。需要家长或监护人严格遵守医生的指示，按时按量给孩子服药，并且注意药物的保存和保管，以确保孩子的身体健康和安全。为了保证药物使用的严格合理性，本人在此郑重声明，将药物使用的权利和义务完全委托给(以下简称受托人)。

一、受托人的信息

受托人姓名：

身份证号码：

与幼儿关系：

联系方式：

二、幼儿的信息

孩子姓名：

年龄：

性别：

身份证号码：

联系方式：

三、待使用药品的信息

药品名称：

规格：

使用方法：

服用剂量：

使用时间段：

四、家长或监护人的授权声明

我(以下简称授权人)是孩子幼