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医疗服务协议条款标准范本

前言

医疗服务协议是医疗机构与患者（或其家属/监护人）之间就医疗服务的提供与接受所达成的具有法律约束力的书面约定。本范本旨在提供一个结构清晰、内容全面、权利义务明确的医疗服务协议条款参考框架，以规范双方行为，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益。

请注意，本范本为通用参考，具体条款需根据实际医疗服务的性质、医疗机构的特点以及患者的具体情况进行调整和完善。在正式签署前，建议双方仔细阅读、充分沟通，并可根据需要咨询法律专业人士的意见。任何依据本范本进行的医疗服务行为，均应遵循相关法律法规、诊疗规范及职业道德。

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医疗服务协议

甲方（患者或其家属/监护人）：

姓名：________________________

与患者关系（如适用）：________________________

联系方式：________________________

身份证号码（患者及家属/监护人，如适用）：________________________

住址：________________________

乙方（医疗机构）：

名称：________________________

法定代表人/主要负责人：________________________

医疗机构执业许可证登记号：________________________

地址：________________________

联系方式：________________________

接诊科室：________________________

经治医师（可后补）：________________________

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用、公平合理的原则，就甲方向乙方寻求并接受医疗服务相关事宜，达成如下协议，以资共同遵守：

第一条服务内容与范围

1.服务内容：乙方根据甲方（患者）的病情及相关医学检查结果，在其执业范围内为甲方（患者）提供符合诊疗规范的医疗服务，包括但不限于：病情诊断、治疗方案制定与实施、护理、康复指导等。具体服务项目以乙方为甲方（患者）开具的诊疗计划、医嘱及实际提供的服务为准。

2.服务原则：乙方承诺将遵循“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则，为甲方（患者）提供安全、有效、便捷的医疗服务。

3.服务地点：主要为乙方指定的本机构执业场所内。如需院外会诊或转院，双方应另行协商并签署相关文件。

4.服务期限：自本协议生效之日起，至甲方（患者）本次诊疗过程结束（如出院、治愈、好转或双方同意终止服务）为止，但不包括后续的随访服务（除非另有约定）。

第二条双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利：

*有权知悉患者的病情、诊断、治疗方案、预期效果、可能存在的风险及替代治疗方案等信息，并在充分理解的基础上行使知情同意权。

*有权对乙方提供的医疗服务进行监督，并对服务质量提出意见和建议。

*有权要求乙方保护患者的隐私权、名誉权和个人信息。

*在不影响诊疗秩序和其他患者权益的前提下，有权了解与患者病情相关的医疗记录（按照医疗机构规定的程序办理）。

*有权获得公平、公正、优质的医疗服务。

*对乙方的诊疗行为有异议时，有权通过正当途径（如与乙方沟通、申请医疗纠纷调解、提起诉讼等）维护自身合法权益。

2.义务：

*应向乙方如实、完整地陈述患者的病情、既往病史、过敏史、用药史、家族病史以及与诊疗相关的其他重要信息。

*应遵守乙方的诊疗秩序和规章制度，配合医护人员进行检查、治疗和护理。

*应按照乙方确定的付费标准和方式，及时足额支付医疗服务费用。

*应尊重医护人员的人格和劳动，遵守医疗服务场所的公共秩序。

*如患者为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，甲方（家属/监护人）应履行监护职责，配合诊疗并承担相应责任。

*如需变更联系方式或地址，应及时通知乙方。

（二）乙方权利与义务

1.权利：

*有权要求甲方如实提供患者的相关健康信息。

*有权根据患者病情需要，按照诊疗规范制定和实施诊疗方案。

*有权按照政府定价或公示的收费标准收取医疗服务费用。

*在紧急情况下，为挽救患者生命，有权依据医疗常规采取必要的应急救治措施，并在事后及时向甲方说明。

2.义务：

*应向甲方（患者）提供符合国家及行业标准的医疗技术服务，配备合格的医护人员和必要的医疗设施、药品、耗材。

*应向甲方充分履行告知义务，就患者病情、诊疗措施、风险、预后等事项进行清晰、易懂的说明，并及时解答甲方的疑问。对于特殊检查、特殊治疗、手术、输血、使用贵重药品或耗材等情况，应征得甲方书面同意（紧急情况除外，但应及时补办手续或说明）。

*应严格遵守医疗卫生管