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中医科疑难病例讨论记录范文

一、病史摘要

患者张某，女，45岁，职员，2023年8月15日入院。

主诉：反复脘腹痞满伴纳差2年，加重1月。

现病史：患者2年前因工作压力增大后出现脘腹胀满不适，以剑突下及脐周为著，餐后明显，无明显疼痛，伴食欲减退（每日进食量约为病前1/2），偶有嗳气，无反酸、烧心，无恶心呕吐。曾于外院查胃镜示“慢性非萎缩性胃炎”，幽门螺杆菌（-）；腹部B超示“肝、胆、胰、脾未见明显异常”；肝功能、肾功能、血常规、甲状腺功能均未见异常。先后予莫沙必利、奥美拉唑等西药治疗，症状缓解不明显；后间断服用中药（曾用香砂六君汤、柴胡疏肝散等），初期稍改善，停药后易反复。近1月因家庭矛盾情绪波动，脘腹痞满加重，自觉胃脘部“堵闷如石”，食后需静坐1小时方稍缓解，纳差进一步加重（每日仅进少量稀粥），伴乏力、失眠（入睡困难，每晚约3-4小时）、情绪抑郁，大便2-3日1行（质干，需努挣），小便调。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。

个人史：长期从事文字工作，久坐少动；饮食不规律，喜食辛辣（如火锅、辣椒），每日饮水约500ml；平素性格内向，遇事易焦虑。

婚育史：已婚，育1子，月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5天，末次月经2023年7月28日（量中，色暗红，无血块，无痛经）。

二、四诊信息

望诊：面色萎黄少华，形体偏瘦（身高160cm，体重48kg），精神萎靡；舌质紫暗，边有齿痕，舌苔白腻略黄，根部厚；咽部无充血，扁桃体无肿大；腹部平软，无青筋暴露，无皮疹。

闻诊：语言低微，少气懒言；口气略酸腐，无异常气味；腹诊无振水音及肠鸣亢进。

问诊：脘腹痞满以胀闷为主，按之柔软，无明显压痛；嗳气频作，嗳出则脘腹稍舒；偶有胁肋胀闷，与情绪相关；纳呆，见食则烦，偶有饥饿感但不欲食；夜寐欠安，入睡困难，睡后易醒，梦多；口干不欲饮，口黏；大便干如羊屎，3日1行，排便费力，无便血；小便色淡黄，量可；近2年体重下降约5kg（病前53kg）。

切诊：脉弦细滑；腹部触诊：胃脘部及脐周轻度胀硬，无包块，无压痛反跳痛；肝脾肋下未触及；四肢欠温，手足心热。

三、辅助检查

2023年8月16日（入院后）：

-血常规：Hb112g/L（正常120-150g/L），余（-）；

-肝肾功能、电解质、血糖、血脂：均正常；

-胃镜（复查）：慢性非萎缩性胃炎（胃窦黏膜轻度充血，未见溃疡、糜烂及占位）；

-腹部CT：肝、胆、胰、脾、双肾未见器质性病变，腹腔无积液；

-甲状腺功能：FT34.2pmol/L（正常3.1-6.8），FT412.5pmol/L（正常12-22），TSH2.1mIU/L（正常0.27-4.2）；

-焦虑自评量表（SAS）：58分（轻度焦虑）；抑郁自评量表（SDS）：62分（中度抑郁）。

四、初步诊断

中医诊断：痞满（肝胃不和，痰瘀互结）；

西医诊断：功能性消化不良（FD，餐后不适综合征）；焦虑状态；抑郁状态。

五、病例讨论记录

住院医师王某汇报病例：患者以反复脘腹痞满、纳差为主症，结合胃镜及实验室检查，排除器质性疾病，符合FD诊断。中医方面，患者起病与情志、饮食相关，初为肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降；久病入络，加之饮食不节（辛辣伤脾），脾失健运，水湿内停，聚而为痰；气滞痰阻，血行不畅，渐成痰瘀互结，故见舌质紫暗、苔腻、脉弦细滑；当前症状加重与情绪波动相关，肝郁更甚，痰瘀胶着，胃失通降，故痞满如堵、纳呆、失眠。需进一步明确辨证关键，探讨治法方药。

主治医师李某分析：痞满一证，《景岳全书·痞满》云：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。”本例患者病程2年，属“久痞”。其病机需从“气、痰、瘀”三端分析：

1.肝气郁结为始动：患者长期工作压力大、性格内向，肝失条达，疏泄失常，《血证论》言“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”，肝郁则胃失和降，故见脘痞、嗳气。

2.脾虚痰阻为基础：患者喜食辛辣，辛辣伤脾（《素问·五脏生成》“多食辛，则筋急而爪枯”），脾失健运，水湿不化，聚而为痰；痰阻中焦，气机更滞，故痞满缠绵，舌苔白腻而厚。

3.痰瘀互结为关键：气滞则血行不畅，痰阻则血滞难行，久病入络，痰瘀交结于中焦，故舌质紫暗、脘腹按之胀硬；痰瘀内阻，清阳不升，浊阴不降，上扰心神则失眠，下阻大肠则便秘（虽便干但非纯热结，乃气滞痰阻致传导失司）。

当前治疗需兼顾疏肝、化痰、祛瘀，同时注意“脾以运为健”，不可过用滋腻。

副主任医师赵某补充：同意以上分析，需注意“痰瘀同源”理论。痰为津液代谢失常产物，瘀为血液运行障碍结果，二者均由气机失调而生，且相