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医院全面质量与安全管理实施方案

一、组织体系构建

医院建立“院-科-岗”三级质量与安全管理体系，明确各层级职责与权限，形成全员参与、全程覆盖的管理网络。

（一）院级决策层

成立医院质量与安全管理委员会，由院长任主任，分管医疗、护理、院感、后勤的副院长任副主任，医务部、护理部、质控办、院感科、药学部、设备科、信息中心等职能部门负责人及临床、医技科室主任代表为成员。委员会每季度召开专题会议，审议年度质量与安全目标、重大制度修订、高风险环节改进方案及考核结果，研究解决跨部门质量安全问题。下设医疗质量、护理质量、药事管理、医院感染、设备安全、后勤保障6个专项工作组，分别由分管副院长牵头，负责制定专项领域管理细则、督导落实及效果评价。

（二）科级执行层

各科室设立质量与安全管理小组，由科主任任组长，护士长、医疗组长、质控员为成员（30张床位以上科室设专职质控员）。小组每周召开质控会议，分析本科室医疗、护理、院感等环节的运行数据，落实院级目标分解任务，针对病历书写缺陷、围手术期管理漏洞、患者跌倒风险等具体问题制定整改措施，形成《科室质量安全周报》报质控办备案。

（三）岗位责任层

明确各岗位质量安全第一责任人，临床医生需严格执行18项医疗质量安全核心制度，护理人员落实分级护理标准，药师履行处方审核职责，检验人员确保报告准确性，后勤人员保障水、电、气等关键设施安全运行。每位员工需签订《岗位质量安全承诺书》，将质量安全要求融入日常操作流程，做到“操作前核查、操作中规范、操作后记录”。

二、制度与标准建设

以《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》《处方管理办法》等法规为依据，结合医院实际制定覆盖全流程的质量安全制度体系，确保“有章可循、有标可依”。

（一）制度编修与动态管理

由质控办牵头，组织各专项工作组每年度对现有制度进行全面梳理，重点核查制度与最新行业标准、医院发展需求的匹配性。对3年内未修订的制度启动修订程序，通过问卷调查、科室座谈、专家论证等方式收集意见，经院质量与安全管理委员会审议后发布实施。建立“制度电子台账”，标注生效日期、责任部门及关联流程，确保全员可实时查询。

（二）关键环节标准细化

1.医疗质量标准：明确三级查房频次（主任医师每周≥2次、副主任医师每周≥3次、住院医师每日≥2次），要求查房记录包含病情分析、诊疗计划调整依据；手术安全核查执行“三步法”（麻醉前核查患者身份、手术部位；手术开始前核查器械、耗材；患者离开手术室前核查标本、清点记录），核查表需经术者、麻醉师、巡回护士三方签字确认；危急值报告实行“双确认”（检验/检查科室确认结果后电话通知临床科室，接收人员复述确认并记录时间、姓名）。

2.护理质量标准：分级护理落实“五定”（定巡视时间、定观察内容、定基础护理项目、定健康指导重点、定风险防范措施），特级护理每15-30分钟巡视1次，一级护理每小时巡视1次；护理文书书写遵循“客观、准确、及时”原则，生命体征记录具体到分钟，护理措施需注明执行时间与效果评价。

3.药事管理标准：处方审核实行“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断），超常处方需经临床药师干预并记录；药品发放执行“双人核对制”，高警示药品单独存放并标注醒目标识。

4.院感控制标准：手卫生执行“两前三后”（接触患者前、清洁/无菌操作前；接触患者后、接触患者体液后、接触患者周围环境后），重点部门（ICU、手术室、产房）手卫生依从性≥95%；医疗废物分类遵循“红、黄、黑”三色管理（红色为感染性废物、黄色为病理性废物、黑色为生活垃圾），交接时双方核对数量并签字。

三、过程控制与监测

运用“PDCA循环”（计划-执行-检查-处理）对质量安全关键环节实施动态监控，通过数据采集、问题分析、措施落实形成闭环管理。

（一）数据采集与分析

1.常规监测：质控办每日抽取5%的运行病历进行实时质控，重点检查主诉与现病史逻辑一致性、检查检验结果分析、上级医师查房记录；护理部通过护理管理系统每日统计压疮、跌倒、管路滑脱等不良事件发生率；院感科利用院感监测系统追踪医院感染病例，计算感染率、漏报率。

2.重点监测：对手术科室开展围手术期质量监测，统计术前平均住院日、手术风险评估率、术后30天再手术率；对急诊科监测平均抢救时间、留观超过24小时患者占比、危急重症患者转运安全率；对ICU监测机械通气相关肺炎（VAP）、中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）发生率。

3.外部评价：每半年委托第三方机构开展患者满意度调查（覆盖门诊、住院、检查、药学等环节），每年参加省级医疗质量控制中心组织的室间质