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居民电子健康档案管理标准制度

第一章总则

第一条目的与依据

为规范居民电子健康档案（以下简称“健康档案”）的建立、管理、使用与共享，保障居民健康信息的真实、完整、安全和有效利用，提升基层医疗卫生服务质量与效率，依据国家相关法律法规及医疗卫生工作规范，结合实际工作情况，特制定本制度。

第二条定义

本制度所称居民电子健康档案，是指以电子化方式记录居民个体从出生到死亡的生命全过程中，其健康状况、预防保健、医疗服务、健康管理等相关信息的系统性文件，是医疗卫生机构为居民提供医疗卫生服务的重要依据。

第三条适用范围

本制度适用于辖区内负责健康档案建立、管理、维护和使用的各级各类医疗卫生机构及其相关工作人员。居民健康档案的信息主体为辖区内常住居民。

第四条基本原则

健康档案管理遵循以下原则：

（一）真实性原则：档案信息应客观、真实反映居民健康状况与服务过程。

（二）完整性原则：档案内容应全面、系统，涵盖居民健康相关的重要信息。

（三）规范性原则：档案的建立、记录、管理和使用应符合统一标准和规范。

（四）安全性原则：严格保护居民个人隐私和健康信息安全，防止信息泄露、丢失和滥用。

（五）保密性原则：对档案信息的接触和使用实行严格授权和保密管理。

（六）便民性原则：在安全保密的前提下，为居民提供便捷的档案查询和使用服务，促进医患沟通。

第二章健康档案的内容与建立

第五条档案内容

居民电子健康档案应包含以下主要内容：

（一）个人基本信息：包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、文化程度、职业、联系方式、家庭住址等基础信息。

（二）健康体检信息：包括历次健康体检结果、重要检查项目报告、健康问题评估等。

（三）疾病诊疗信息：包括门诊、住院、急诊等诊疗记录，含主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药情况、手术记录、出院小结等。

（四）预防保健信息：包括国家基本公共卫生服务项目记录（如孕产妇保健、儿童保健、老年人健康管理、慢性病管理、预防接种、健康教育等）。

（五）慢性病管理信息：针对高血压、糖尿病等慢性病患者的随访记录、用药指导、生活方式干预等。

（六）健康评估与指导信息：包括健康风险评估、生活方式评估、个性化健康指导建议等。

（七）其他相关健康信息：如家庭健康史、过敏史、血型、重要医学影像资料等。

第六条档案建立

（一）建档对象：辖区内常住居民，以家庭为单位，实行一人一档。

（二）建档途径：

1.居民到医疗卫生机构接受服务时，由接诊医务人员负责建立或更新档案。

2.通过国家基本公共卫生服务项目，由基层医疗卫生机构组织人员主动上门或在社区集中建档。

3.鼓励居民通过线上服务平台自主填报基础信息，经医疗卫生机构审核确认后纳入档案。

（三）建档要求：

1.首次建档时，应完整采集居民个人基本信息及主要健康信息，确保信息准确无误。

2.档案建立后，应及时录入电子健康档案系统，并赋予唯一标识符。

3.对已建立纸质档案的，应逐步完成电子化转换。

第三章健康档案的管理与维护

第七条档案存储与保管

（一）健康档案数据应存储在符合国家信息安全等级保护要求的电子健康档案系统中，确保数据存储安全、稳定、可靠。

（二）建立数据备份机制，定期进行数据备份，防止数据丢失或损坏。备份介质应妥善保管，并进行异地存放。

（三）档案数据的保管期限为居民终身，法律法规另有规定的除外。

第八条档案更新与维护

（一）医疗卫生机构及医务人员在为居民提供医疗卫生服务后，应及时、准确、完整地将相关信息录入或更新至居民电子健康档案。

（二）档案信息应根据居民健康状况变化和服务记录进行动态维护，确保信息的时效性和连续性。

（三）建立档案信息质量控制机制，定期对档案的完整性、准确性、逻辑性进行核查与修正。

第九条档案查阅与使用权限

（一）查阅权限：

1.居民本人或其授权的监护人、代理人，凭有效身份证明可查阅本人的健康档案信息。

2.经卫生健康行政部门批准，承担公共卫生服务、疾病防控、健康管理等工作的机构和人员，可在授权范围内查阅相关健康档案信息。

3.为居民提供诊疗服务的医务人员，可查阅其接诊患者的健康档案信息，查阅范围限于与当前诊疗相关的内容。

4.因医学研究、统计分析等需要使用健康档案信息的，须经严格审批，且不得泄露居民个人身份信息。

（二）查阅流程：严格执行档案查阅登记制度，详细记录查阅人、查阅时间、查阅目的、查阅内容及查阅结果等信息。

第十条档案迁移与注销

（一）居民因户籍迁移或长期居住地址变动，需将健康档案转至新居住地基层医疗卫生机构的，原建档机构应协助办理档案迁移手续。

（二）居民死亡后，其健康档案应做注销标记，并妥善保管。

第四章健康档案的信息安全与隐私保护

第十一条信息安全保障

（一）电子健康档案系