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影像科疑难病例讨论记录范文

患者王某，女，55岁，因“反复干咳伴间断发热3月余，加重1周”于2023年8月15日收入我院呼吸与危重症医学科，8月20日提请影像科疑难病例讨论。现将讨论内容整理如下：

一、病史汇报（汇报人：呼吸科张某某主治医师）

患者3月前无明显诱因出现干咳，夜间为著，无咳痰、咯血，伴间断低热（体温37.3-37.8℃），无寒战、盗汗。外院予头孢呋辛抗感染治疗1周（具体剂量不详），症状无缓解。2月前于外院查胸部CT提示“右肺上叶尖段混杂密度结节（大小约2.2×2.0cm），边缘毛糙，可见胸膜牵拉征”，诊断“肺部占位性病变”，建议进一步检查；患者未遵医嘱，自行服用中药（具体成分不详），症状反复。1周前咳嗽加重，每日发作10-15次，伴午后发热（体温38.0-38.5℃），偶感右胸隐痛，无呼吸困难、体重下降（近3月体重波动＜2kg），遂至我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病史；否认结核、肝炎等传染病史；无吸烟史（被动吸烟史约10年，家属吸烟）；无粉尘、毒物接触史；无肿瘤家族史。

入院查体：体温37.9℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压122/76mmHg；神志清，全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，右肺上叶呼吸音略低，未闻及干湿啰音；心、腹查体无异常；双下肢无水肿。

实验室检查（2023年8月16日）：血常规：白细胞6.8×10?/L（中性粒细胞62%，淋巴细胞28%），血红蛋白125g/L，血小板245×10?/L；C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常＜10mg/L），降钙素原（PCT）0.05ng/mL（正常＜0.1ng/mL）；红细胞沉降率（ESR）35mm/h（正常0-20mm/h）；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL（正常＜5ng/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.8ng/mL（正常＜3.3ng/mL），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12ng/mL（正常＜16.3ng/mL）；结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）阴性；G试验（1,3-β-D葡聚糖）35pg/mL（正常＜60pg/mL），GM试验（半乳甘露聚糖）0.4（正常＜0.5）；痰涂片抗酸杆菌（-），痰培养（需氧菌、真菌）（-）。

二、影像资料展示（展示人：影像科王某某住院医师）

1.胸部CT平扫+增强（2023年8月17日，层厚1mm）：

-右肺上叶尖段（S1）见一混杂密度结节，大小约2.8×2.5cm（较外院2月前增大0.6×0.5cm），边界欠清，可见短毛刺征（长度约2-3mm）及浅分叶征（分叶深度约1.5mm）；结节内密度不均，可见小空泡征（直径约2mm）及细支气管充气征（走行僵直）；邻近胸膜见线状牵拉（胸膜凹陷征），局部胸膜增厚（厚度约1.2mm）。

-增强扫描：动脉期结节呈不均匀强化，CT值由平扫35HU升至70HU（净增值35HU），门脉期强化程度略减退（CT值65HU），呈“快进慢出”模式；纵隔4R区见一淋巴结（短径约1.2cm），边界清，密度均匀（CT值约45HU），无融合。

-余肺野清晰，未见实变、磨玻璃影及结节；气管、支气管通畅；心影及大血管形态正常。

2.全腹CT（2023年8月18日）：肝、胆、胰、脾、双肾及肾上腺未见占位性病变；腹膜后未见肿大淋巴结。

3.头颅MRI平扫+增强（2023年8月18日）：脑实质内未见异常信号影，各脑室、脑池大小形态正常，中线结构居中；增强扫描无异常强化灶。

三、讨论环节

住院医师李某某（影像科）：

本例核心矛盾为“肺内孤立性结节，伴发热、干咳，抗炎治疗无效，短期内体积增大”。从影像特征看，结节具备部分恶性征象：短毛刺、浅分叶、胸膜牵拉、空泡征及细支气管充气征，增强扫描呈中等程度强化（净增值35HU，符合恶性结节强化范围）。但需注意不典型点：患者无吸烟史及肿瘤家族史，肿瘤标志物均阴性，发热为低-中度且无体重下降，结节内未见明显坏死或血管集束征，纵隔淋巴结短径未达1.5cm（通常认为短径＞1.5cm提示转移）。鉴别诊断需考虑：

1.周围型肺癌：最常见，尤其腺癌，好发于肺外周，可表现为混杂密度结节，毛刺、分叶、胸膜凹陷为典型征象。但该患者年龄＜60岁，无高危因素，肿瘤标志物阴性，需结合病理。

2.肺结核球：多位于上叶尖后段或下叶背段，常伴卫星灶（如钙化、纤维条索），增强扫描多呈环形强化或不强化。本例结节内无钙化，周围无卫星灶，T-SPOT阴性，结核可能性降低。

3.肺真菌病（如隐球菌病）：多见于免疫正常人群，可表现为孤立结节，边缘毛刺（常为“长毛刺”），周围可见“晕征”（出血或炎症）。本例无晕征，G试验、GM试