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意识障碍的病历书写范文

患者为56岁男性，于2023年10月15日由家属急诊送入院。家属代诉患者于入院前6小时（当日晨起7时）被发现呼之不应，呼叫声无反应，推搡肢体无躲避动作。发现时患者平卧位，盖被整齐，床头可见未吃完的早餐（半块馒头、一杯凉豆浆），床头柜上有规律服用的降压药物（苯磺酸氨氯地平片）及未开封的速效救心丸。家属回忆前一日晚20时患者曾诉“后枕部闷胀感”，自行按摩后稍缓解，未予特殊处理；22时正常入睡，家属23时查看其睡眠平稳，无异常动静。

患者既往有高血压病史12年，最高血压180/110mmHg，平素规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，近1月因自觉“血压稳定”自行减为隔日服用，未监测血压。否认糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及输血史。吸烟史30年，约10支/日，未戒；饮酒史20年，偶饮白酒（约100ml/次），无酗酒史。否认食物及药物过敏史。父母已故（父亲因“脑梗死”去世，母亲因“高血压性心脏病”去世），有一兄患“高血压”，否认家族性遗传病史。

入院时查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压200/115mmHg（右上肢），SpO?97%（未吸氧）。发育正常，营养中等，被动体位，深昏迷状态（GCS评分3分：睁眼反应1分，语言反应1分，运动反应1分）。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射消失。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，口腔黏膜完整，伸舌不能配合。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：疼痛刺激（压眶）无反应，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，角膜反射消失，咽反射消失。四肢肌张力减低，肌力0级（无法活动），双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射均未引出，双侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性，Oppenheim征阳性。颈强直阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

急诊辅助检查：血常规示白细胞11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82%（参考值50-70%），血红蛋白145g/L，血小板210×10?/L；血生化：血糖6.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钠138mmol/L（135-145），血钾4.2mmol/L（3.5-5.5），血氯102mmol/L（96-108），血肌酐78μmol/L（男性53-106），尿素氮5.2mmol/L（2.9-7.1），谷丙转氨酶25U/L（0-40），谷草转氨酶28U/L（0-40），总胆红素15μmol/L（3.4-17.1），直接胆红素5μmol/L（0-6.8），血氨35μmol/L（11-35）；心肌酶谱：肌酸激酶120U/L（24-195），肌酸激酶同工酶15U/L（0-25），肌钙蛋白I0.01ng/ml（0-0.04）；凝血功能：PT12.5秒（11-14），APTT32秒（25-36），纤维蛋白原2.8g/L（2-4），D-二聚体0.3mg/L（0-0.5）；血气分析（未吸氧）：pH7.38（7.35-7.45），PaO?95mmHg（80-100），PaCO?40mmHg（35-45），HCO??24mmol/L（22-27），BE-1mmol/L（-3-+3）。头颅CT（入院后30分钟）：左侧基底节区可见团片状高密度影，大小约4.5cm×3.8cm，边界清晰，周围可见低密度水肿带，左侧脑室受压变形，中线结构向右偏移约0.8cm。心电图：窦性心律，电轴左偏，ST-T无明显异常。

结合病史、查体及辅助检查，患者以“突发意识障碍6小时”为主症，有长期高血压病史且近期未规律服药，入院时血压显著升高（200/115mmHg），头颅CT提示左侧基底节区脑出血（出血量约40ml，按多田公式计算：长×宽×层面数×0.5=4.5×3.8×4×0.5≈34.2ml，实际影像评估约40ml），周围水肿及中线移位明确，符合高血压性脑出血诊断标准。

需与以下疾病鉴别：①脑梗死：多在安静状态下发病，意识障碍较轻（大面积梗死除外），头颅CT早期多无高密度影（24小时内可能阴性），本例CT明确高密度影可排除；②蛛网膜下腔出血：多表现为突发剧烈头痛、脑膜刺激征阳性，头颅CT显示脑沟、脑池高密度影，本例CT为基底节区团块影且脑膜刺激征阴性，不支持；③代谢性脑病（如肝性、肾性、糖尿病性）：多有基础肝病、肾病或糖尿病史，血氨、肌酐、血糖等指标异常，本例血氨、肝肾功能、血糖均在正常范围，无相关病史，可排除