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疫苗注射同意书

受种者姓名：___________性别：___________出生日期：___________（年/月/日）

身份证号：___________联系方式：___________（仅用于接种后健康跟踪）

监护人姓名（若受种者为未成年人或无民事行为能力人）：___________与受种者关系：___________

根据《中华人民共和国疫苗管理法》《预防接种工作规范》等相关法律法规及技术规范要求，为保障受种者健康权益，现就本次疫苗接种相关事项告知如下，请受种者或监护人（以下统称“您”）仔细阅读并充分理解后，自愿决定是否同意接种。

一、疫苗基本信息

本次拟接种疫苗名称：___________（以下简称“本疫苗”）

疫苗规格：___________（如每剂0.5ml）

生产企业：___________（经国家药品监督管理局批准的疫苗生产企业）

疫苗批号：___________（具体生产批次号）

有效期至：___________（年/月/日）

接种途径：___________（如肌内注射、皮下注射等）

接种剂量：___________（如0.5ml/剂）

免疫程序：本次为第___________剂次接种，全程需接种___________剂次，后续剂次接种时间为___________（具体时间或间隔要求）。

二、疫苗的作用与用途

本疫苗用于预防___________（具体疾病名称）。该疾病是由___________（病原体名称）引起的___________（传染性/非传染性）疾病，主要通过___________（如呼吸道飞沫、体液接触等）传播，好发于___________（如儿童、老年人、特定职业人群等）。感染后可能出现___________（如发热、咳嗽、皮疹、器官损伤等）症状，严重者可导致___________（如肺炎、脑炎、死亡等）并发症。

本疫苗通过刺激机体免疫系统产生___________（如特异性抗体、细胞免疫应答等），从而降低感染风险或减轻感染后症状。根据临床试验数据及上市后监测结果，完成全程接种后___________（如2周-1个月）可产生有效保护，保护效力为___________（如80%-95%，需注明数据来源及观察期限）。但需明确告知，任何疫苗的保护效果均无法达到100%，且保护效力可能因个体差异（如年龄、健康状况、免疫功能等）、病原体变异等因素有所下降。

三、接种禁忌

根据《预防接种工作规范》及疫苗说明书，以下情况禁止或暂缓接种本疫苗，请您如实告知受种者健康状况，若隐瞒相关信息导致不良后果，责任由您自行承担：

1.绝对禁忌（出现以下任一情况，禁止接种）：

-对本疫苗的任何成分（包括活性成分、非活性成分、生产工艺中使用的物质，如___________）过敏者；对同类疫苗（如___________）有严重过敏史（如过敏性休克、喉头水肿等）者。

-既往接种本疫苗后发生过严重过敏反应（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）者。

2.相对禁忌（出现以下情况，需暂缓接种，待病情控制或恢复后评估是否接种）：

-处于急性疾病期（如感冒发热[体温≥37.3℃]、肺炎、急性胃肠炎等）或慢性疾病急性发作期（如哮喘急性发作、糖尿病酮症酸中毒、类风湿关节炎活动期等）。

-未控制的严重神经系统疾病（如癫痫持续状态、横贯性脊髓炎、格林-巴利综合征等）。

-正在接受免疫抑制治疗（如化疗、放疗、使用大剂量激素、生物制剂等）或免疫功能缺陷（如先天性免疫缺陷、HIV感染未控制等）。

-妊娠期女性（若为非妊娠期女性，需确认接种前3个月内无怀孕计划；若已怀孕，需明确告知）。

四、疫苗不良反应及风险

疫苗在生产、运输、接种过程中虽经过严格质量控制，但由于个体差异，部分受种者可能出现不良反应。根据疫苗临床试验及上市后监测数据，本疫苗可能发生的不良反应按严重程度分为以下两类：

（一）一般反应（常见，多为轻度至中度，可自行缓解或对症处理）

1.局部反应（接种后24-72小时内出现）：接种部位红肿、疼痛、硬结，直径多≤5cm，一般2-3天内自行消退；少数可能出现局部瘙痒、发热感，避免抓挠，可冷敷缓解。

2.全身反应（接种后6-48小时内出现）：

-低热（体温＜38.5℃），多持续1-2天，可通过多饮水、物理降温缓解；

-乏力、头痛、肌肉酸痛、关节痛，多为暂时性，休息后可缓解；

-恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，症状轻微者无需特殊处理，避免进食刺激性食物；症状严重或持续超过24小时需就医。

（二）异常反应（罕