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中医科医疗质量安全控制方案

中医科医疗质量安全控制是保障中医诊疗行为规范、患者安全及疗效的核心环节，需围绕组织管理、制度执行、关键环节管控、人员能力提升及持续改进等维度构建系统化控制体系，具体实施方案如下：

一、组织架构与职责分工

成立科室质量安全管理小组，由科主任任组长，副主任、护士长、3名高年资医师（副主任医师及以上）、2名高年资护士（主管护师及以上）为成员，明确分层级职责：

-科主任全面负责质量安全管理，统筹资源配置，审批年度质量安全目标及改进计划，督导重大问题整改；

-副主任协助主任开展日常管理，重点监督核心制度落实、高风险操作及急危重症救治流程执行；

-护士长负责护理质量与患者安全，牵头落实中医护理操作规范、用药安全及患者宣教；

-高年资医师成员分别分管门诊、住院、治疗室质量，定期抽查病历、处方及治疗记录，分析诊疗合理性；

-高年资护士成员负责护理文书质控、中医特色护理技术（如耳穴压豆、艾灸等）操作规范监督及不良事件上报。

管理小组每月召开1次专题会议，汇总质量监测数据，分析典型问题（如辨证不准确、中药配伍禁忌、操作并发症等），形成整改清单并明确责任人和完成时限；每季度向全体医护人员通报质量安全形势，部署阶段性重点任务。

二、制度体系建设与动态优化

以《中医病历书写基本规范》《医院中药饮片管理规范》《中医医院中医护理工作指南》等行业标准为基础，结合科室实际细化3类21项制度，确保覆盖诊疗全流程：

（一）中医特色诊疗制度

1.辨证论治制度：要求门诊初诊患者必须完成四诊信息（舌、脉、面色、情志等）完整记录，住院患者入院24小时内由主治医师及以上完成首次辨证分析，明确证型（如肝阳上亢、脾胃虚弱等）、治则（如平肝潜阳、健脾和胃）及中医特色治疗方案（中药、针灸、推拿等组合）；辨证存在争议时，需提交科室病例讨论，记录不同观点及最终结论。

2.中医治疗方案审核制度：中药处方（尤其是含毒性饮片、超常规剂量或特殊配伍）需经主治及以上医师双签字；针灸、推拿等治疗项目涉及特殊穴位（如颈部风府穴、胸背部腧穴）或复杂操作（如小针刀、穴位注射）时，需由副主任医师及以上审核操作方案，明确禁忌症（如皮肤破损、出血倾向等）及应急处理措施。

3.中医疗效评价制度：对住院患者实施阶段性疗效评估（入院3天、1周、出院前），重点评价中医症状（如疼痛、失眠、纳差等）改善情况，结合客观指标（如检验、影像）调整治疗方案；门诊患者复诊时需对比首诊症状评分（如视觉模拟评分法VAS、匹兹堡睡眠质量指数PSQI），评估治疗有效性及安全性。

（二）医疗核心制度衔接

1.三级查房制度：住院患者实行主任医师（或科主任）、副主任医师、住院医师三级查房。主任医师查房每周至少2次，重点核查辨证准确性、治法与证型匹配度、中医特色治疗（如中药膏方、穴位贴敷）的合理性；副主任医师查房每日1次，检查诊疗计划执行情况（如中药煎服方法落实、针灸频次）及病情变化；住院医师每日早晚各查房1次，详细记录患者症状、体征及治疗反应，发现异常及时上报。

2.多学科会诊制度：针对中西医诊断不一致、中医治疗效果不显著或合并复杂西医疾病（如糖尿病周围神经病变、肿瘤放化疗后）的患者，由主管医师提出申请，邀请西医相关科室（内分泌科、肿瘤科等）及中医其他亚专科（如针灸科、推拿科）会诊，形成中西医结合诊疗方案，记录会诊意见及后续调整措施。

3.危急值报告与处置制度：明确中医科室需关注的危急值范围（如血小板＜20×10?/L、血钾＜2.5mmol/L），检验/检查科室发现后10分钟内电话报告主管医师，医师接报后15分钟内查看患者，结合中医四诊（如是否有出血倾向、四肢厥冷等）判断风险，制定中西医结合处置方案（如中药止血方联合西医输注血小板），并在病历中详细记录处置过程。

（三）安全风险防控制度

1.中医操作安全管理制度：针对针灸、拔罐、刮痧、推拿等12项中医特色操作，制定标准化流程及风险防控要点。例如：针灸需严格执行“一人一针一消毒”，进针前确认患者体位（避免晕针），避开大血管及重要脏器体表投影；拔罐留罐时间控制在5-15分钟（根据部位调整），密切观察皮肤颜色变化（如出现紫黑、水疱及时起罐）；推拿手法需评估患者耐受度（如老年骨质疏松患者避免重手法），禁止在骨折、皮肤感染部位操作。

2.中药药事安全制度：建立中药饮片质量全程监控体系，从采购验收（核查品种、产地、炮制规范，拒绝杂质超标、虫蛀霉变饮片）、储存养护（分类存放，毒性饮片专柜加锁）到调剂发放（双人核对姓名、剂量、配伍禁忌）全程留痕；煎煮环节需标注特殊处理要求（如先煎、后下、烊化），向患者发放《中药煎煮指导卡》（注明水量、火候、时间及服药禁忌），并通过电